張 麗

自Mouret于1987年行第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來，已在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，技術(shù)也日趨成熟。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其切口小、出血少、痛苦輕、外觀美、術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，不留置胃管、尿管等。越來越受到廣大外科醫(yī)師的青睞和被大多數(shù)患者所接受，也成為膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。本文對我科320例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)過作回顧性分析，談?wù)勛o(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

我科2009年11月～2011年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)320例，其中男118例，女202例，年齡23～82歲，平均年齡52歲。320例患者中膽囊息肉42例，膽囊結(jié)石199例，膽囊結(jié)石并膽囊炎35例，非結(jié)石性膽囊炎44例。住院天數(shù)3～6 d，平均為4 d。

2 護(hù)理與體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于大多數(shù)患者是第1次接觸手術(shù)治療，易產(chǎn)生恐慌心理，如:擔(dān)心膽囊切除后對消化功能的影響，針對不同的情況和心理問題，對患者進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，講解膽囊切除后對日后的工作和生活基本無影響;找類似患者現(xiàn)身說法，消除患者顧慮，使其處于接受治療的最佳狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)，凝血常規(guī)，術(shù)前抽血檢查，以及肝、腎、心、肺功能的檢查。了解患者身體狀況，是否存在影響手術(shù)的潛在危險(xiǎn)。

2.1.3 術(shù)前健康教育 (1)有吸煙的患者要求患者戒煙，告知吸煙對術(shù)后的影響，及麻醉清醒后有效咳嗽、排痰的重要性。(2)術(shù)前1～2 d禁食易產(chǎn)氣食物(如牛奶、豆?jié){、甜食等)，以減少腹脹，術(shù)前12 h禁食固體食物，術(shù)前4 h禁食流質(zhì)飲食。(3)皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前一天囑其洗澡，手術(shù)當(dāng)天徹底清潔臍部，可用松節(jié)油棉簽擦凈臍內(nèi)污垢，但切勿用力，以防損傷皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察生命體征的變化:術(shù)后患者回病房后監(jiān)測T、P、R、BP及氧飽和度q1 h至病情平穩(wěn)并及時(shí)記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理。(2)術(shù)后體位:術(shù)后患者回病房一般都為清醒狀態(tài)，如麻醉未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力，有利于切口愈合。(3)飲食和活動(dòng):全麻清醒后無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可于術(shù)后8 h后先喝些溫開水，沒有不適應(yīng)的現(xiàn)象就可以開始進(jìn)高蛋白、高熱量、低脂肪及清淡的流質(zhì)食物(除牛奶、豆?jié){)如稀飯，如無不適可逐漸過渡到低脂飲食，注意少量多餐。如有惡心、嘔吐進(jìn)食適當(dāng)延遲。增加蔬菜及高纖維質(zhì)的水果攝取，并避免食用產(chǎn)氣食物如:地瓜、豆制品等，以減少術(shù)后腹脹引起的不適。告知患者術(shù)后6 h即可下床輕微活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，防止并發(fā)癥的發(fā)生。避免劇烈活動(dòng)或搬動(dòng)重物，以免損傷刀口。術(shù)后常規(guī)不予保留導(dǎo)尿，指導(dǎo)患者下床時(shí)先由半臥位改為端坐臥位，緩慢起身，防止體位性低血壓，若無不適由家屬協(xié)助下床上廁所。(4)手術(shù)切口的護(hù)理:術(shù)后一般有3～4個(gè)長約1 cm的切口，術(shù)畢以創(chuàng)可貼粘貼。嚴(yán)密觀察有無滲血、滲液、紅、腫、熱、痛。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持傷口的清潔干燥，預(yù)防切口感染，若無滲液滲血、敷料脫落的情況下無需換藥。術(shù)后7d便可揭去敷料，術(shù)后10～15d可沫浴。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 惡心、嘔吐 是由于全麻及藥物的副作用，惡心、嘔吐是LC最常見的癥狀，術(shù)中麻醉藥物或腹腔內(nèi)注入大量的二氧化碳及手術(shù)時(shí)牽拉膽囊引起迷走神經(jīng)亢奮反射性發(fā)生嘔吐。術(shù)后常予胃復(fù)安10 mg對癥處理。

2.2.2.2 出血 原因多為術(shù)中鈦夾位置不妥或脫落、腹腔內(nèi)壓力減低膽囊床滲血等，所以術(shù)后第1天嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者傷口有無滲血，如有腹腔管注意引流液的顏色、性質(zhì)、量。如有鮮紅色液體流出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2.3 膽漏 是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有無黃疸等，可伴有劇烈的惡心、嘔吐，出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2.4 發(fā)熱 術(shù)后48 h內(nèi)患者可出現(xiàn)低熱(38.5℃以下)是正常的吸收熱，3日內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。若3日后體溫呈上升趨勢，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2.5 氣腹導(dǎo)致的并發(fā)癥 (1)高碳酸血癥:由于CO2氣腹對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)都有一定影響，術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)一過性高CO2血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無煩躁、呼吸淺慢等癥狀。給予持續(xù)低流量吸氧6～8 h，提高氧分壓，促進(jìn)CO2的排出，鼓勵(lì)深呼吸，及有效咳嗽。(2)上腹部及肩背部酸脹:術(shù)后患者偶有雙肩及背部酸脹痛，多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙隔神經(jīng)引起，像患者說明原因，一般術(shù)后3～5 d消失，無需特殊處理。疼痛時(shí)可囑患者取膝胸臥位，讓CO2氣體上升向盆腔聚集，減少對膈肌的刺激，囑患者多翻身。鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，有利于CO2氣體的吸收。(3)皮下氣腫:本癥是腹腔鏡特有的并發(fā)癥，LC需要建立CO2人工氣腹，由于腹腔內(nèi)壓力增高氣體從氣針針眼處分散于或置氣腹時(shí)直接滲入皮下所致。皮下氣腫發(fā)生后，大部分為輕癥患者，不需特殊處理向患者及家屬解釋原因，消除其思想顧慮，密切觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律，鼓勵(lì)患者多翻身，并盡早下床活動(dòng)，增加血液循環(huán)，一般24 h內(nèi)可消失。(4)腹脹腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)氣體未排空，患者腹內(nèi)壓增高，這是術(shù)后腹脹的主要原因之一。尤其老年人各臟器功能恢復(fù)較慢，加之代償能力較差，腹脹比較明顯，手術(shù)完成后盡可能將腹腔內(nèi)氣體排空可較好的預(yù)防本癥的發(fā)生。鼓勵(lì)在床上多活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3 出院指導(dǎo)

(1)保持心情舒暢，避免重體力勞動(dòng)。(2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，宜進(jìn)易消化的食物和低脂肪飲食，2周后可過渡到普食，術(shù)后1個(gè)月無特殊不適可恢復(fù)正常飲食。切忌暴飲暴食及刺激性食物。低脂肪飲食如下:①盡量少食肥肉，避免食用家禽類的皮。②避免食用花生、核桃、蛋類、乳制品。③烹調(diào)時(shí)用油量不宜太多，烹調(diào)后若湯汁上有浮油，如大便不成形或腹瀉者，注意調(diào)整飲食，不用擔(dān)心，數(shù)日后會(huì)逐漸減輕，若持續(xù)存在，則應(yīng)就醫(yī)。(3)腹部切口勿抓撓，若切口出現(xiàn)紅、熱、腫、痛應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。術(shù)后3個(gè)月后來院復(fù)查B超。

［1］王菊吾，陳愛初.術(shù)前備皮是否必須剃毛的臨床觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1999，14(7):4.

［2］趙秀平.備皮時(shí)間與切口感染的相關(guān)性分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(2):119.

［3］石 瑋，陳明珠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者早期下床活動(dòng)的臨床觀察［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24(1):50-52.

［4］馬潔潔，李 莉，馬喜娟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的健康教育及心理護(hù)理［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(1):262.

［5］傅世桃.420例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.西南軍醫(yī)，2010，12(3):600-601.

［6］周 紅，王衛(wèi)星，黃順榮.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(5):742-745.