賴 燕，王 敏，李凌云

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多為外力所致，其中包括全身麻醉插管，一般認為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低，但隨著外科手術(shù)的進步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢。本文回顧性分析2003年10月～2010年10月我科收治9 例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的病因和治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組9 例為全身麻醉插管患者，男7 例，女2 例，年齡25～57 歲，平均年齡40.5 歲。病程為7～35 d。其中左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位6 例，右側(cè)2 例，雙側(cè)1 例。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括單側(cè)和雙側(cè)均可表現(xiàn)為聲嘶、無力、飲水嗆咳甚至失音。間接喉鏡檢查見發(fā)聲時兩聲帶突不處于同一水平位置，且患側(cè)紅腫明顯，纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡檢查有助于診斷和鑒別診斷，喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

1.2 方法 本組9 例，其中8 例按王鵬萬(1966)介紹的方法，表面麻醉纖維喉鏡下行杓狀軟骨撥動，表麻后患者自己拉舌向外下方，將喉鉗的末端置入患側(cè)梨狀窩，深約1 cm，前脫位者于發(fā)聲時向后向上擠撥杓狀軟骨;后脫位者，于吸氣時向前向內(nèi)上撥動杓狀軟骨，多取震顫法，每次撥動震顫3～4 次。撥動后，聲音略有改善，杓部已基本對稱，聲門裂縮小，則不再撥動。1 例雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的則在全麻支撐喉鏡下行雙側(cè)杓狀軟骨撥動術(shù)。復(fù)位術(shù)后鼓勵患者多講話，自行配合搖喉發(fā)聲訓(xùn)練，即發(fā)音時用拇指和食指向中間擠壓喉體，同時輔以類固醇激素、腸溶阿司匹林口服及霧化吸入、理療等治療。

2 結(jié)果

本組9 例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者，1 次復(fù)位成功4 例，2 次復(fù)位成功3 例，1 例雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者3 次復(fù)位成功，1 例無效。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨構(gòu)成，杓狀軟骨左右各一，形似三角形錐體，基底和環(huán)狀軟骨之間形成環(huán)杓關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的運動方式為杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨上緣滑動和旋轉(zhuǎn)，帶動聲帶運動。任何外力所致杓狀軟骨底部脫出環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面外，稱為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫出［1］。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種，大部分學(xué)者認為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)于氣管插管、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。氣管插管時若杓狀軟骨尖端套入管端，在向前下方的作用下，導(dǎo)致前下脫位;而拔管時若氣囊部分氣體殘留可致后脫位。頸部外傷引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位常伴有其它損傷。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也可繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變，在一定誘因如咳嗽、打噴嚏、嘔吐等情況下產(chǎn)生脫位。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療的理想效果為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，并獲得生理功能。雖然Sataloff 等［2］綜合文獻中的26 患者，有4 例未行治療而自行恢復(fù)，其中2 例聲音改善，2 例恢復(fù)正常。本文中的9 例患者無1 例自愈。但大多數(shù)學(xué)者認為一旦確診應(yīng)及時治療，杓狀軟骨復(fù)位術(shù)的預(yù)后與治療時機選擇密切相關(guān)，過早治療由于關(guān)節(jié)腔水腫滲出明顯，阻力增加，雖已使關(guān)節(jié)復(fù)位但一時關(guān)節(jié)活動也難恢復(fù);過晚治療因關(guān)節(jié)腔已出現(xiàn)黏連而影響療效，一般認為1月內(nèi)復(fù)位效果較好［3］。本組1 例5 周治療效果滿意。

綜上所述，筆者認為隨著全麻在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，插管所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，對插管后出現(xiàn)聲嘶的患者應(yīng)及早診斷與治療，以免延誤病情，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)簡單易行，無嚴(yán)重并發(fā)癥，并可反復(fù)撥動，效果滿意，臨床上作為首選復(fù)位方法。對于考慮為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病人可試行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)，患者發(fā)音改善是手術(shù)可能成功的標(biāo)志，但聲音完全恢復(fù)正常尚需時日。本組病例中即時恢復(fù)只有1 例，余7 例在1～2 周期間恢復(fù)。孫陸軍、孫光炎等［4］報道5 例患者術(shù)后第2 天復(fù)位，當(dāng)時復(fù)位成功。本組病例最早復(fù)位時間為1 周，有待于進一步積累總結(jié)。

［1］劉呈峰，汪 勇.全身麻醉插管手術(shù)病人的臨床分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，25(11):267-269.

［2］Sataloff RT，Bough LD，Jr.Spiegel JR.Arytenoid dislocation:diagnosis and treatment［J］.Laryngoscope，1994，104(11 pt1):1353-1361.

［3］Hoffman HT，Brunberg JA，Winter P，et al.Arytenoid subluxation:diagnosis and treatment［J］.Ann Otol Rhino Laryngol，1991，100(1):1-9.

［4］孫陸軍，孫光炎，姚和遷，等.全身麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、預(yù)防及處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):425-426.