杜紅娣，宋 華，張 愛

細(xì)化管理在腫瘤病房用藥安全中的應(yīng)用

杜紅娣，宋 華，張 愛

腫瘤病房；細(xì)化管理；用藥安全

藥物治療是護(hù)理工作重要的組成部分，臨床藥物使用的安全性與病人的生命息息相關(guān)，護(hù)士既是各種藥物治療的實(shí)施者，又是用藥前后的監(jiān)護(hù)者，護(hù)士參與病人用藥的全過程，在保證用藥安全的工作中擔(dān)負(fù)著重大的責(zé)任［1］。如何保證住院病人的用藥安全越來越受到護(hù)理管理者的重視［2］。腫瘤科具有其特殊的?？菩?，靜脈化療是腫瘤治療的重要方法之一；腫瘤病房病人病種繁多、化療方案復(fù)雜，存在很大的用藥安全隱患；此外，化療藥品的種類多、數(shù)量大、使用頻繁，可引起全身毒性及局部毒性，若臨床用藥不當(dāng)可給病人造成嚴(yán)重傷害甚至死亡［3，4］。如何正確執(zhí)行醫(yī)囑，保證化療病人的用藥安全，使化療護(hù)理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)降低至最低成為需探討的重要問題［5］。我院腫瘤內(nèi)科自2010年1月開始在用藥安全的管理上進(jìn)行細(xì)化，經(jīng)臨床實(shí)踐，效果滿意。

1 方法

1.1 成立用藥安全小組 該小組成員主要負(fù)責(zé)每日用藥安全的督查及護(hù)士的腫瘤?？浦R(shí)培訓(xùn)。護(hù)士長為組長，成員為全體腫瘤科護(hù)士，并設(shè)專職責(zé)任護(hù)士1人，制訂腫瘤?？浦R(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，小組成員輪流為大家講解各種化療方案及化療藥物尤其是化療新藥的相關(guān)知識(shí)，包括化療藥品的名稱、藥理作用、給藥方法、給藥時(shí)間、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。同時(shí)，對(duì)用藥高危人員加強(qiáng)培訓(xùn)。新上崗護(hù)士、轉(zhuǎn)科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士相對(duì)化療藥物藥理知識(shí)缺乏、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)用藥偏差，對(duì)此指派專人帶教，由帶教老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)及指導(dǎo)藥品使用安全。護(hù)士長不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行提問，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)?？朴盟幹R(shí)掌握的考核。同時(shí)每月由責(zé)任護(hù)士對(duì)培訓(xùn)者進(jìn)行考核，成績(jī)優(yōu)異者進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)大家不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，形成不斷學(xué)習(xí)的氛圍。

1.2 評(píng)估病人用藥高危等級(jí) 病人入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院評(píng)估，包括有無心血管疾病、化療藥物過敏史、基本的化療結(jié)果、化療次數(shù)、使用化療藥品的高危等級(jí)，評(píng)估病人的靜脈血管情況，有無中心靜脈置管或輸液港，推斷病人用藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)于用藥高風(fēng)險(xiǎn)病人懸掛警示牌。

1.3 加強(qiáng)病人健康教育 編寫健康宣教手冊(cè)，對(duì)各種化療藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等用藥常識(shí)進(jìn)行匯編，針對(duì)病人所使用的化療藥物由責(zé)任護(hù)士在用藥前、中、后對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，并將書面宣教資料下發(fā)給病人，要求病人在用藥前、中、后出現(xiàn)的任何問題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。

1.4 用藥前安全管理

1.4.1 保證醫(yī)囑準(zhǔn)確性

1.4.1.1 醫(yī)囑處理 住院醫(yī)生開完醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的主管護(hù)士由熟悉常規(guī)化療方案的高年資護(hù)士擔(dān)任，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤或有疑問醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通，無誤后再對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行處理。同時(shí)要求主管護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單統(tǒng)計(jì)出病人次日應(yīng)使用的藥品及數(shù)量，并與實(shí)際藥品領(lǐng)取數(shù)量進(jìn)行核實(shí)，如不吻合需查明原因，防止醫(yī)囑處理中出現(xiàn)差錯(cuò)。

1.4.1.2 醫(yī)囑核對(duì) 化療方案需主治以上醫(yī)師兩次核實(shí)，無誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，主治以上醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行化療醫(yī)囑。護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，以確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。

1.4.2 正確領(lǐng)藥及妥善存放化療藥 護(hù)士在藥房領(lǐng)取化療藥品時(shí)加強(qiáng)核對(duì)，防止由于醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤或藥房發(fā)放錯(cuò)誤而領(lǐng)到錯(cuò)誤的藥品。藥物領(lǐng)回后妥善保存，存放于化療藥品專柜，需要冷藏的藥品及時(shí)放冰箱冷藏保管，建立貴重藥品交接班本及使用登記本，班班交接，使用后及時(shí)記錄，方便查對(duì)。

1.5 用藥中的安全管理

1.5.1 藥物配制過程中嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行并加強(qiáng)核對(duì) 化療病人的用藥需參考病人的身高和體重，某些用藥不是整支藥液，往往是一支藥液的幾分之幾，護(hù)士在換算過程中容易計(jì)算錯(cuò)誤，因此配制藥液時(shí)要兩人核對(duì)。

1.5.2 化療過程中實(shí)行責(zé)任制護(hù)理 病人的化療由一位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，減少交接班次數(shù)，便于病人的護(hù)理及病情觀察。醫(yī)囑執(zhí)行過程中嚴(yán)格“三查七對(duì)”，嚴(yán)格按照時(shí)間、方法、速度、要求給藥，需避光的藥品應(yīng)當(dāng)使用避光輸液器。用藥過程中加強(qiáng)巡視，建立輸液巡視卡，10 min～15 min巡視1次，密切觀察病人有無不良反應(yīng)，尤其在用藥后10 min～15 min是發(fā)生藥物變態(tài)反應(yīng)的高峰期，在更換輸注液體后，觀察片刻再離開。

1.5.3 用藥高危病人的管理 用藥高危病人化療時(shí)懸掛警示牌，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，準(zhǔn)備好搶救物品，按醫(yī)囑使用預(yù)防不良反應(yīng)的藥物，對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人病情變化，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)搶救。

1.5.4 靜脈血管保護(hù) 病人靜脈血管條件差、需要長期化療、使用百特泵的病人要求使用中心靜脈置管或輸液港，防止藥物外滲至皮下及靜脈炎的發(fā)生。由于某些原因不能使用中心靜脈置管或輸液港的病人，應(yīng)合理選擇靜脈血管，向病人講明外周靜脈化療的風(fēng)險(xiǎn)，簽署外周靜脈化療協(xié)議書，并由經(jīng)驗(yàn)豐富及穿刺技術(shù)好的護(hù)士進(jìn)行操作，同時(shí)外敷康惠爾透明貼。

1.6 用藥安全措施 要求護(hù)理人員在工作過程中相互監(jiān)督、相互提醒，團(tuán)結(jié)協(xié)作，發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患及時(shí)記錄，定期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，共同分析，制定預(yù)防措施。定期組織護(hù)理查房和醫(yī)生查房，及時(shí)了解病人的病情變化。將常用化療藥物的配伍禁忌、使用方法、保存方法、配制后保存方法、注意事項(xiàng)及常見化療方案及觀察要點(diǎn)制作成學(xué)習(xí)板，懸掛于治療室，方便護(hù)士查找及學(xué)習(xí)。建立化療藥品說明書文件夾，方便大家學(xué)習(xí)。

1.7 制定化療不良事件的應(yīng)急預(yù)案 如化療液體外滲應(yīng)立即給予生理鹽水10 m L沖管后拔除，更換注射部位，局部用0.2%利多卡因2 m L加18 m L生理鹽水行放射狀局部封閉，根據(jù)藥物選擇冰敷還是熱敷。病人出現(xiàn)化療藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)按化療不良反應(yīng)搶救流程執(zhí)行。

1.8 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告藥物不良事件 在用藥不良事件的處理中，提倡非處罰性，不針對(duì)個(gè)人，而側(cè)重于對(duì)差錯(cuò)的分析。鼓勵(lì)護(hù)士積極報(bào)告威脅病人安全的用藥不良事件，這樣可以盡早采取補(bǔ)救措施，降低對(duì)病人的損傷，且有利于在護(hù)士群體中進(jìn)行警示教育。

2 結(jié)果

經(jīng)過1年多的臨床實(shí)踐，用藥差錯(cuò)率明顯降低，病人滿意度提高，藥液外滲、靜脈炎等不良事件發(fā)生率明顯降低。

3 討論

3.1 細(xì)化管理可提高護(hù)士的用藥安全意識(shí)，提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì) 細(xì)化管理是一種先進(jìn)的管理文化和管理方式。細(xì)化是一種意識(shí)、一種觀念、一種認(rèn)真的態(tài)度、一種精益求精的文化?！凹?xì)”

可以解釋為更加具體、縝密、更好、更優(yōu)、精益求精。細(xì)化管理最基本的特征就是重細(xì)節(jié)、重過程、重基礎(chǔ)、重具體、重落實(shí)、重質(zhì)量、重效果。細(xì)化管理使得管理者和護(hù)士共同參與到用藥安全管理中，大大提高了護(hù)士的用藥安全意識(shí)，使護(hù)理人員在使用化療藥品時(shí)的慎獨(dú)性及警惕性大大提高，有效地保證了病人的用藥安全。付彩云等［6］指出：學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識(shí)是護(hù)士日常工作的需要，是提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵的需要，更是保證病人用藥安全的需要。細(xì)化管理激發(fā)了腫瘤科護(hù)士積極參與理論知識(shí)的學(xué)習(xí)熱情，逐步提升了他們的理論水平，規(guī)范了護(hù)理操作，改變了以往憑經(jīng)驗(yàn)做事、不思進(jìn)取、盲目執(zhí)行醫(yī)囑的狀況。同時(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值認(rèn)同感和成就感，逐漸形成了主動(dòng)學(xué)習(xí)、不斷提高業(yè)務(wù)技能的良性循環(huán)。

3.2 細(xì)化管理可提高服務(wù)質(zhì)量 在臨床護(hù)理工作實(shí)踐過程中，

護(hù)理工作直接影響到病人的治療效果及醫(yī)療過程的滿意程度［7］。早期評(píng)估、及早發(fā)現(xiàn)安全隱患、積極采取預(yù)防措施，加強(qiáng)細(xì)化管理可有效保證用藥安全，減少用藥不良事件的發(fā)生。病人從入院開始，責(zé)任護(hù)士就要常規(guī)評(píng)估病人的用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)用藥高危病人實(shí)施主動(dòng)預(yù)防，使用藥安全管理按統(tǒng)一的流程進(jìn)行，規(guī)范了護(hù)士行為，使化療用藥安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，切實(shí)為病人提供安全、放心、滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高了工作效率和工作質(zhì)量。及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)告知與簽名能使病人及家屬引起足夠的重視，自覺配合，增進(jìn)了護(hù)患間的溝通，避免了不必要的醫(yī)療糾紛［8，9］。通過細(xì)化管理，大大提高了病人的滿意度，體現(xiàn)了醫(yī)院以人為本、以病人為中心、努力提高服務(wù)水平的現(xiàn)代化管理理念。

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Application of meticulous management in medication safety in cancer ward

Du Hongdi，Song Hua，Zhang Ai（Peking Union Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100032 China）

R197.323

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.041

1009-6493（2012）11B-3046-02

杜紅娣，主管護(hù)師，本科，單位：100032，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院；宋華、張愛單位：100032，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

2012-02-04）

（本文編輯 范秋霞）