郭亮軍，劉占華，張素玲，王維峰，劉 勇

醫(yī)院暴力事件嚴重影響正常工作秩序，已成為一個倍受關注的公共衛(wèi)生問題。各類暴力事件中心理暴力所占比例高達55.66%，說明醫(yī)院工作人員經常遭遇病人的責罵、威脅、辱罵等［1］。陳祖輝等調查顯示，醫(yī)生和護士暴力遭受率分別為70.3%和67.6%［2］。針對護士的暴力事件已經嚴重影響了護理人員的士氣，直接威脅護理人員的安全，還使護士的情緒受挫、心情緊張，工作中的差錯增加，從而導致惡性循環(huán)［3］，影響身心健康。本研究采用質性研究中的現象學方法試圖從護理人員的角度探討導致醫(yī)院暴力的影響因素，以期為預防醫(yī)院暴力提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣調查法，選擇我院臨床護理人員為研究對象。納入標準：①從事臨床護理工作5年以上；②精神、情緒、記憶力、自控能力正常；③有良好的語言表達能力；④自愿參加本調查；⑤年齡≥20歲。排除標準：①年齡＜20歲；②從事臨床護理工作5年以下。研究樣本量的決定以資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現，即資料飽和為標準。本次共有30名護理人員參與訪談，其中男5人，女25人；30歲及以下10人，31歲～45歲12人，45歲以上8人；本科5人，?？?3人，中專2人；工作年限小于5年6人，5年～15年16人，15年以上8人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質性研究中的現象學研究，采用面對面、半結構性、深度訪談的方式收集資料。訪談時均利用休息放松時間。優(yōu)點：休閑時間記憶猶新，考慮在心理上影響依然存在，影響較大，不能忘記，休閑時間討論問題比較客觀現實，避免了當時外界條件的影響，具有現實意義，可信度較高。訪談前將訪談內容列為提綱，避免內容漏選而影響資料收集的完整性。訪談開始時研究者詳細講述世界衛(wèi)生組織對醫(yī)院暴力界定；醫(yī)院暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅、攻擊，從而導致醫(yī)護人員人身或財產受到傷害，其中心理暴力為通過口頭或口頭形式施加痛苦，包括口頭辱罵、威脅、恐嚇、羞辱和言語騷擾；身體暴力包括打、踢、推、拍、扎、咬等［4］。為保證雙方理解的一致性，訪談時均采用開放式問題：“您對醫(yī)院暴力有何感受，哪些因素導致了醫(yī)院暴力的發(fā)生？”等問題。訪談過程中邊聽邊注意觀察受訪對象的言談舉止、表情變化，以便更好地幫助研究者理解其想法及對其影響，訪談時間為30min～45min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后，在24h內寫下備忘錄及反思日記，以便調整下一步的訪談策略，從而提高資料的準確性。研究結束，由兩名研究者進行討論分析，直到完全統一，資料分析后均經受訪者本人審查確認，保證資料分析結果與真實情況一致性。在訪談資料的分析過程中采用了Colaizzi的關于現象學資料的7步分析法，包括：①仔細閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點進行匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華主題概念；⑦返回受訪者求證。

2 結果

從受訪的30名臨床護理人員來看，均遭遇多次醫(yī)院暴力，主要以心理暴力為主。研究者對本研究中的臨床護理人員的資料經過一系列分析后，從導致醫(yī)院暴力的角度總結出8個影響因素。

2.1 醫(yī)療費用因素 目前，人們的經濟水平偏低，而醫(yī)療成本較高，造成病人的經濟壓力較大。本研究發(fā)現費用高是醫(yī)院暴力的關鍵所在，病人想用最好的藥、最好的治療，但由于經濟條件所限、能力不及，病人有種種無奈，抱怨費用過高，心情急躁。醫(yī)患是一對矛盾體，雙方既有治愈疾病、恢復健康、挽回生命的共同目的，又有著經濟利益上的對立。在保證診療效果的前提下，病人希望最大限度地節(jié)約費用，而醫(yī)生則希望利用技術權力增加經濟收益。7名受訪者表達病人的意愿為：如果住院治病不用交費，國家全部報銷該有多好！受訪者12表達病人與家屬的不滿：“前一天晚上闌尾手術及用藥日清單上花了220元，昨天輸了5瓶藥日清單上花了2 000元，亂收費不是？”

2.2 溝通因素 目前，臨床護理人員編制少，工作緊張繁忙，很少有足夠時間與病人溝通，因此在溝通方面有不足之處。病人與家屬對疾病的護理、費用、效果等方面了解不夠，造成了病人和家屬對治療的不理解、不支持甚至對立局面容易導致暴力的發(fā)生。受訪者5回憶1例病人說：“今天早晨6點整抽了1次血，為什么昨天收我的費，多收了不是，趕快退掉?！笔茉L者10曾遇到一位欠費病人家屬：“你們醫(yī)院沒有一點醫(yī)德，病人欠費了，就不給病人輸液治療了?！?/p>

2.3 信任因素 臨床護理工作中的緊張而忙碌使得工作程序化和技術操作標準化方面有不足之處，因而失信于病人。目前，社會上的一些媒體對醫(yī)院諸多負面報道，將個別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報道，例如將責任全歸于醫(yī)務人員，導致社會公眾對醫(yī)院的信任危機加大甚至形成對立關系，一旦有不滿意的地方，進而造成醫(yī)院暴力的重要因素，輿論導向給治病求醫(yī)的病人帶來無形的壓力。如受訪者24經歷的一位病人 “我付出的藥費你們給我們都用了嗎？用的了這么多嗎？”；受訪者27：一位病人拿著自己記錄的用藥及自認為的付費記錄說：“為什么我記錄的費用跟你們收的費用不一樣，多收這么多呀；我的病怎么越來越重了”。

2.4 多方困擾因素 病人面對疾病創(chuàng)傷的痛苦、高額醫(yī)療費的心理壓力、陌生環(huán)境的孤獨感，經受著心理、生理、社會多層面的壓力，因多方因素困擾，往往表現出種種過激行為，其發(fā)泄對象直接針對與病人接觸較多的護理人員。受訪者13：在與病人家屬溝通談論時家屬談到“大夫說不能手術，可病人自己堅持認為手術后就好了，作為家屬很無奈，心情很差，見到哪里都想攻擊，哪里也不順。”

2.5 醫(yī)療效果期望值 一般情況下，住院病人經治療逐漸好轉，但有些病人病情復雜，經治療未見好轉，或者惡化，病人很難理解，會出現種種過激行為甚至發(fā)生暴力；一些病人不注意手術后活動、鍛煉導致并發(fā)癥而影響了康復而致暴力發(fā)生。受訪者9：經歷多次病人與家屬抱怨“花了這么多錢，病又加重了?！笔茉L者23：一位80歲高齡的化膿性闌尾炎家屬抱怨“一個闌尾炎10 d了還不好，這醫(yī)院不能來了。”

2.6 護理人員人文素質因素 目前護理人員工作繁忙、緊張，難免有說話方式方法不當，照顧不周到的地方，導致語言攻擊。護理工作服務性內容比較多，不能很好地與病人溝通，不注意交際禮儀、服飾禮儀，缺乏語言技巧等往往是引起矛盾導致醫(yī)院暴力的重要因素。受訪者19：一位病人家屬向護士長匯報自己的不滿為“護士站在病房門口招手，過來，過來，這樣喊我們真沒禮貌?！笔茉L者25：一位病人不滿意地說：“讓我們10min交上費用，服務態(tài)度太差了”。

2.7 等候時間長 護理工作量大、人員配置少，工作緊張、繁忙，事情瑣碎，對病人有時照顧不夠周到，難免出現讓病人及家屬等候的情況，導致惡語攻擊。受訪者21：病人因欠費而未能輸液，家屬交費后大聲斥責說：“已經給你們交費了，怎么還沒輸上藥，怎么搞的。”

2.8 護理操作因素 護士工作瑣碎繁雜，工作量大，工作隨意性大，有些操作不規(guī)范，導致對護理工作不滿。受訪者20：一位穿刺困難的病人家屬大聲責備說：“你輸不上就算了，找你們護士長去。”

3 討論

3.1 溝通理解是預防醫(yī)院暴力的前提 本研究發(fā)現，缺乏溝通理解是醫(yī)院暴力的一個重要原因。病人與家屬對疾病的治療、費用、效果等方面了解不夠，護理人員由于工作緊張、繁忙沒有足夠時間來關注類似問題，造成了病人與家屬的不理解、不支持甚至對立局面。由此可見，有效的溝通是預防醫(yī)院暴力的一個不可缺少的部分，包括5個方面：①入院時與病人及家屬溝通的目的是了解病人與家屬擔心的問題、需要解決的問題，存在的問題等，住院過程中與病人及家屬溝通的目的是了解病人及家屬的愿望，與護理人員交流思想和提出建議，從而分析、總結病人及家屬不滿意之處及治療過程中的不安全之處，及時給予預防補救措施；②運用各種技巧與病人及家屬建立融洽的護患關系，關心病人感受，體恤病人痛苦，關注病人最擔心的問題；③介紹同病種已康復的病人，互相交流思想，減輕顧慮；④鼓勵病人利用社會支持資源，如扶貧補助、醫(yī)療保險、大病保險及其他可利用社會支持資源以緩解經濟緊張局面；⑤深入了解病人，使自己有較強的觀察力、分析力、判別力，悉察病人需求，超越病人期待。

溝通包含兩方面，一是醫(yī)學信息交流，二是社會感情交流。醫(yī)學信息交流是醫(yī)療技術性和指導性交流；社會感情交流是情感性和增進彼此理解的交流。病人軀體的疾病必然帶來心理、情緒的變化及對生活的困擾，這些變化可為疾病的一部分，真正的醫(yī)患溝通離不開真心、細心、耐心的感情交流［5］。通過溝通加強醫(yī)患信任、平衡醫(yī)患信息，以減少暴力的發(fā)生。

3.2 取信于病人是預防醫(yī)院暴力的關鍵 新聞媒體對社會事件的曝光與監(jiān)督，在很大程度上可凈化社會氛圍，但要以事實為依據，維護輿論監(jiān)督的公正和權威性，構建良好的醫(yī)患關系需要全社會的關注和支持。目前社會上的一些媒體、輿論對醫(yī)院諸多負面報道，將個別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報道，例如將責任全歸于醫(yī)務人員，導致社會公眾對醫(yī)院的信任危機加大，甚至形成對立關系，一旦認為收費不合理，就可能引發(fā)不滿，進而成為造成暴力的重要因素。因此，社會與新聞界端正輿論導向是取信于病人的外在因素之一。本研究顯示，缺乏信任在住院時已經存在，如受訪者7回憶病人家屬“記錄醫(yī)生、護士所說的每一句話，每一項治療”，因此取信于病人是減少暴力發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，包括：①呼吁社會與新聞界要端正輿論導向；②強化病人第一的服務理念，能立即解決的不拖1min，能當日解決的不拖到明天，讓病人體會到重視病人、尊重病人，以保證病人及家屬滿意，永遠是第一位的服務宗旨；③費用透明，每日定時發(fā)放費用清單，不多收一分錢，誤收的及時退掉，不給病人造成誤解及心理壓力；④費用優(yōu)惠政策及時落實；⑤嫻熟的技術是取得信任的關鍵，是建立和維持良好護患關系的重要環(huán)節(jié)，過硬的技術是護患關系的基礎。因此，預防醫(yī)院暴力需要全社會支持和尊重醫(yī)務人員的工作，同時醫(yī)務人員在新聞媒體輿論壓力下應自尊、自愛，嚴格要求自己，以高尚的醫(yī)德、嫻熟的技術、規(guī)范的操作取信于病人，減少醫(yī)院暴力。

3.3 提高人文素質是預防醫(yī)院暴力的根本 由于護理人員缺乏人文素質導致護患溝通障礙、護患沖突的事件不勝枚舉，嚴重影響了和諧護患關系的構建［6］。

3.3.1 加強人文關懷，增強服務意識 學習人文知識，加強人文關懷，增強服務意識，更深層次地理解病人心理，提高服務質量，提高病人的滿意度和信任度?？茖W與人文交融是實現人文關懷的有效途徑，運用護理手段提高病人的生理舒適度是體現人文精神的最佳層面。舒適護理模式主張在生理、心理、社會和靈性（精神）層面使病人達到舒適，其內容蘊含著豐富的人文思想。人作為一個身心整體，心理舒適是最高層次的需要，是人類對舒適的最佳感受，只有在心理上滿足病人的舒適需求才能在真正意義上實現對病人的人文關懷和心理護理；對病人社會層面的舒適護理的關注是人文精神在護理學科中的延伸，為病人編織在病區(qū)內良好的社會支持網絡減輕孤獨感；對精神舒適護理的關注體現了人文精神在護理中的多元化影響，正確體會生命的意義和價值［7］，促進社會的安定和和諧。

3.3.2 提高護理語言技術與體態(tài)語言技術，為病人、家屬及周圍人群留下美好的記憶 護理語言是衡量護理技能最直接的標尺，是評價護理服務態(tài)度的重要指標。在與病人交流中護士應做到語言溫和，語調適中。根據病人具體情況及環(huán)境狀況調節(jié)聲調高低、速度快慢，以增強語言的節(jié)律性，給人以美的感受。護理語言內容美主要體現在語體恰當、語序正確、語句暢通，目的明確，針對性強，不說可能、有可能或模棱兩可的話，增強可信度和說服力。與病人交流時應關注病人的舒適度，減輕病人的心理痛苦及心理壓力，使其感受到社會的關愛與支持，減輕心理痛苦，以減少暴力的發(fā)生。

3.3.3 建立良好的第一印象 提倡首問負責制，病人到來多一些介紹，操作前多一些解釋，巡視時多一些問候，操作結束多一些囑托，設身處地站在病人立場考慮其身心感受，更好地關愛病人。交流中注意：①尊重病人，稱呼恰當，多使用文明用語［8］；②衣著整潔，講究儀表，舉止得體，保持良好的精神狀態(tài)，學會用友善的目光和親切的微笑與人交談；③守時守信，待人真誠，講究信用；④注意力集中在對方身上，贊美對方，記住姓名，真誠地關心病人，討論病人感興趣的話題以引起共鳴，尋找共同點以達到溝通的順利融洽。通過良好的第一印象，以加強醫(yī)患溝通，加強信任感，減輕病人生理、心理不適感，減少暴力的發(fā)生［9］。

［1］張宏，李林濤，王廷哲.醫(yī)院暴力流行特征、危險因素及干預效果研究［J］.廣州醫(yī)藥，2006，37（6）：63－65.

［2］蔡文智，鄧凌，魚敏.醫(yī)務人員遭受醫(yī)院暴力先兆暴力的訪談［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：404－406.

［3］張斌.對醫(yī)院工作場所暴力事件的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2010，26（3）：21－23.

［4］李盛華，王舒.制止醫(yī)院暴力，維護醫(yī)療安全［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21（增刊）：56－58.

［5］崔德健.運用有效溝通技巧建立和諧醫(yī)患關系［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（8）：631－633.

［6］王斌全，李潔.我國高等護理人文素質教育現狀及展望［J］.護理研究，2008，22（12B）：3139－3141.

［7］周艷，劉曉丹，李勤，等.舒適護理的人文底蘊［J］.護理研究，2008，22（12A）：3105－3107.

［8］李淑平.護患溝通技巧［J］.全科護理，2009，7（1B）：162－164.

［9］張麗娟，段佳琴，李水英.精神科護士受暴力傷害的原因調查及護理對策［J］.全科護理，2010，8（11B）：2987－2989.