肺癌腦轉移是肺癌的晚期表現(xiàn)，臨床較常見，如不積極治療，病人的中位生存時間僅為4周[1]。肺癌腦轉移主要是放射治療（簡稱放療）。我科在開展優(yōu)質護理服務活動以來，注重將人性化服務落實到護理工作的各個環(huán)節(jié)，使其貫穿于護理的全過程，這一舉措提高了護理人員的整體素質、護理工作的質量以及病人的滿意度，樹立了良好的職業(yè)形象。我科采用全腦加三維適形放療技術治療肺癌腦轉移病人，通過我們的全程優(yōu)質護理，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月—2010年5月我科肺癌腦轉移病人35例，其中鱗癌11例，小細胞癌13例，腺癌11例；年齡38歲～70歲，中位年齡52歲；男27例，女8例；單發(fā)病灶26例，兩處病灶9例；伴頭痛、運動障礙、意識模糊等臨床神經癥狀28例，無神經癥狀7例；伴顱外轉移12例，其中骨轉移8例，肺內轉移4例，腎上腺轉移2例。顱外病變的治療：曾接受前期治療31例，行手術治療10例，均為完全切除，放化綜合治療8例，單純放療7例，單純化療6例。

1.2 放療方法

1.2.1 全腦放療 治療前均取仰臥位，用熱塑膜固定頭部，在模擬機下定位，采用6MV高能X線行全腦對穿放療，每周5次，每次劑量1.8Gy～3Gy，總劑量30Gy～40Gy。

1.2.2 腦轉移病灶的立體定向放療 在全腦放療結束后，病人繼續(xù)佩帶原面罩（全腦放療時用熱塑膜）在CT下定位增強掃描（面罩用定位導絲作標記）。然后將定位CT結果用網(wǎng)絡或膠片掃描的形式傳送至放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）進行處理，醫(yī)生在TPS系統(tǒng)上勾畫臨床靶體積（CTV），再由物理師用TPS系統(tǒng)將CT信息進行重建處理。放療采用美國進口依科達公司加速器6MV高能X線，腫瘤分割劑量則根據(jù)靶區(qū)大小分為每周5次，每次劑量2Gy～6Gy，累計適形放療劑量為20Gy～36Gy。

2 結果

2.1 近期療效 35例病人完全緩解為11例（31.4%），部分緩解為19例（54.3%），有效為30例（85.7%）。根據(jù) RTOG標準評定，主要副反應為脫發(fā)、骨髓抑制、腦水腫等[2]，大多數(shù)病人副反應在1級或2級，都比較輕微，予以對癥處理和護理后都好轉。所有病人經全腦放療加三維適形放療后均未出現(xiàn)明顯的放射性腦損傷。本研究35例病人均完成全程放療，神經癥狀都有不同程度緩解，且病人的生活質量都得到不同程度的提高，取得了預期效果，提高了病人放療依從性及對護理工作的滿意度。

2.2 生存情況 放療后隨訪3個月～25個月，2例病人3個月后失訪，按死亡計算。病人治療后中位生存時間10.33個月，半年生存率85.7%（30／35），1年生存率48.5%（17／35）。其中放療前無顱外轉移病人1年生存率65.2%（15／23），伴顱外轉移病人1年生存率為16.7%（2／12），有無顱外轉移的1年生存率差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.003）。

3 護理

3.1 放療前的護理

3.1.1 適形放療前的準備 為保證精確放療的實施，放射治療師在收到治療單至治療實施前應做好以下4點：①確認治療計劃的可行性，檢查治療單是否經過物理師／劑量師，高年資物理師和主管醫(yī)師的簽名確認。三維適形和簡化調強要核對加速器實際形成的照射野形狀和計劃設計的多葉準直器（MLC）的形狀是否完全符合，調強計劃是否驗證。檢查照射野是否受到治療床的阻擋，難以確定的，要模擬實施，現(xiàn)場觀察。②告知病人治療時的注意事項。讓病人了解整個治療的大概流程，減少在陌生環(huán)境中的緊張情緒，囑咐病人在治療時不可隨意移動，有情況發(fā)生請舉手示意。③對照治療單實施擺位。核對病人姓名和病案號，閱讀醫(yī)囑及擺位要求，保證加速器治療體位與CT模擬的模擬體位一致。擺位時，先用激光燈對準病人體表標記線，再對準面罩的射野標記線。初次治療在室內旋轉機架，保證機架和治療床的安全間隙。④驗證治療位置的準確性。適形調強放療在治療前拍攝正側位射野驗證像，將之與CT模擬重建的數(shù)字圖像（DRR）配準比較，驗證實際治療中心和腫瘤中心是否重合，圖像引導放療在治療前應用加速器自帶的CT掃描圖像，將之與CT模擬掃描的圖像融合比較，驗證實際擺位時腫瘤中心和計劃設計的靶區(qū)中心在三維方向上是否符合。

3.1.2 制作前的評估 根據(jù)病人的體型、照射部位、舒適度來選擇適當?shù)拿嬲?，觀察病人頭頸部是否有感染灶，特別是面部三角區(qū)感染時應待局部感染痊愈后再行制作。

3.1.3 心理護理 在制作面罩前向病人做好詳細的解釋工作，告訴病人熱縮膜剛附上皮膚時會有點熱，但是不用擔心會燙傷，消除病人緊張的心理，囑病人不要自行移動體位，因為這個固定體位對他們接下來的治療準確性起到直觀重要的作用，使病人積極配合制作。告知病人全腦放療和三維適形放療知識的認識及心理準備；給病人講解放療中的注意事項、放療后的并發(fā)癥及后遺癥的預防知識，放療過程中的配合、安全、休息、飲食與營養(yǎng)等健康知識指導。讓病人及家屬理解，了解安全方面存在的行為問題，以取得其重視與配合。

3.1.4 保暖 由于在制作時要求病人在治療床上平躺，全過程20min～30min，若室內溫度控制不當容易引起病人受涼感冒，引起并發(fā)癥，因此室溫要控制在24℃～27℃，并用小棉被適當給予保暖。

3.2 放療中的護理

3.2.1 病情觀察 病人在行全腦放療前，都有不同程度的顱壓高的癥狀，加上放射線本身可導致腦組織的放射損傷，放療初期可因暫時性腦水腫而增加顱內壓。本組有21例病人在放療第4次后表現(xiàn)為劇烈的頭痛、噴射性嘔吐及視神經盤水腫等，我們嚴密觀察病人的病情變化，及時配合醫(yī)生準確控制顱內高壓，于每次放療結束后1h靜脈推注50%葡萄糖40mL加地塞米松5 mg或20%甘露醇250mL，每日2次～4次，在30min內快速靜脈滴入。21例病人經過脫水治療后1周癥狀好轉，改用20%甘露醇250mL，每日1次或2次快速靜脈滴入。放療過程中病人應用脫水治療時密切觀察病人的尿量，記錄24h出入量，及時糾正了1例因脫水而至電解質紊亂情況的病人。35例病人未發(fā)生腦疝等嚴重并發(fā)癥，順利完成了放療。

3.2.2 基礎護理 ①防止跌倒，進行跌倒風險的評估，因腦轉移病人在放療前即有顱內壓迫癥狀，在放療中，容易出現(xiàn)顱內壓增高導致腦供血不足而引起暈厥跌倒[3]。我們要讓病人盡快熟悉環(huán)境，反復告知病人及其家屬，容易發(fā)生意外跌倒、墜床的原因、危害和預防方法，以引起他們的重視。本研究病人有潛在危險因素，在病人床尾懸掛防止跌倒、墜床的標志，提醒所有為其服務的醫(yī)護人員注意安全，落實安全規(guī)程[4]。②呼吸道管理，由于病人原發(fā)灶為肺部，且肺部已行放療和（或）化療，肺部組織有不同程度的損傷。故有27例病人出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難癥狀，對病人實行定期的氧療，即在放療期間，每天在固定時間（病人放療后）給予低流量氧氣吸入1h，既能緩解病人的胸悶癥狀，又能改善病人大腦里因放療帶來的缺氧情況，提高了病人的生活質量。③皮膚護理，病人放療3周或4周出現(xiàn)脫發(fā)、局部皮膚癢、色素沉著等癥狀，囑病人注意保護照射野皮膚清潔干燥，經常檢查射野標記是否清楚，勿用堿性肥皂及粗毛巾擦拭，避免冷熱刺激，防止日曬、手抓等。④飲食護理，指導病人以清淡易消化為主，多食高蛋白、高熱量、高維生素、多纖維、低鹽飲食及清熱解毒之品。鼓勵病人多吃新鮮蔬菜、豆類、蛋類，勿吃刺激性食物。保持大便通暢，以防止便秘，因便秘會使病人用力排便而導致顱內壓增高?？捎煤攀忱w維的腸內營養(yǎng)制劑，增強機體的抵抗力和對治療的耐受性。⑤注意周圍血常規(guī)變化，檢查血常規(guī)每周1次或2次，當白細胞低于3.0×109／L應暫停放療。皮下注射升白細胞藥物，指導病人加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，少量多餐，并給予全身支持療法，注意保護性隔離。

3.3 放療后出院指導 指導病人定期來院復查；注意安全，盡量有家人陪伴；合理飲食，使其養(yǎng)成定時排便習慣，做好出院指導并進行隨訪。

4 小結

腦轉移瘤是腫瘤病人常出現(xiàn)的病變，以肺癌腦轉移最為常見，而一旦發(fā)生則預后欠佳[5]。常規(guī)全腦放療配合腦部三維適形放療后，轉移病灶物理劑量大大提高，生物劑量更高，腫瘤的控制率大大提高，周圍正常組織的放療毒副反應增加不明顯[1]。腦轉移瘤病情特點是多變、突變、易變，因此必須及時有效地觀察病情變化。全程優(yōu)質護理可滿足病人的信息需求，告訴病人病情及三維適形放療的優(yōu)點，可減輕其恐懼和焦慮，加深對疾病的認識和理解，可減少不良反應，幫助病人調整情緒，讓病人積極配合治療。根據(jù)病人放療的不同階段給予相應的健康指導、心理、飲食及放療期間相關癥狀的護理，做好出院前指導并進行隨訪，使病人增強信心，主動配合，順利完成放射治療。

[1] 胡逸民.治療計劃的設計和執(zhí)行——臨床劑量學原則[J].中華腫瘤學雜志，1989，3（1）：152－157.

[2] 何漢平，郭友全，胡心傳，等.肺癌腦轉移的三維適形放療[J].腫瘤防治研究，2006，33（11）：832－833.

[3] 畢麗云.整體護理健康教育手冊[M].廣州：廣東科技出版社，2002：36－363.

[4] Lipsitz LA，Jonsson PV，Kelley MM，etal.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly[J].H Gerontol，1991，46：114－122.

[5] 徐德玲，王素艷.住院患者跌倒與墜床的危險因素及預防護理措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009（11）：6－11.