我國現(xiàn)行的分級護(hù)理制度即醫(yī)生根據(jù)對病人病情的評估下達(dá)護(hù)理級別，護(hù)士遵醫(yī)囑給予病人不同級別的護(hù)理過程[1，2]。半個(gè)世紀(jì)以來，此等級護(hù)理管理制度已成為我國醫(yī)院護(hù)理工作的基本組織模式，對臨床護(hù)理及管理工作發(fā)揮著規(guī)范性和指導(dǎo)性的作用[3]。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以人為本理念的提出，現(xiàn)行分級護(hù)理制度與臨床實(shí)際工作已不相適應(yīng)，有不少學(xué)者提出了雙相式護(hù)理分級法來完善分級護(hù)理制度，使其能夠適應(yīng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)將相關(guān)的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 雙相式護(hù)理分級的概念

病人的護(hù)理等級由X相（病情觀察級別，反映病人病情的嚴(yán)重程度）與Y相（生活照顧級別，反映病人基本生活的幫助需求情況）組成[4]。病情觀察等級由醫(yī)生根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度下達(dá)并隨時(shí)調(diào)整；生活照顧等級則由護(hù)士根據(jù)主觀或借助量表評定病人基本生活自理能力與需求、評定和調(diào)整。雙相式分級，綜合決定病人的護(hù)理等級。

2 實(shí)施雙相式護(hù)理分級的必要性

目前，我國住院病人的護(hù)理級別決策權(quán)歸屬于醫(yī)生，但臨床醫(yī)生并沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過分級護(hù)理，且分級護(hù)理本身又沒有相對客觀、具體的分級依據(jù)[5，6]，在下達(dá)護(hù)理級別時(shí)，多數(shù)醫(yī)生依據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)做出判斷，且相對病人的自理能力，他們更注重對病人病情的評估，一定程度上護(hù)理級別成為了病情嚴(yán)重程度的代名詞。但值得注意的是病情嚴(yán)重程度與病人所需生活照顧程度并不完全符合，錯(cuò)誤的分級醫(yī)囑給臨床護(hù)理工作帶來了很大不便[7－10]?？梢?，以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級不能有側(cè)重地反映病人日常生活自理缺陷，缺乏個(gè)體針對性，應(yīng)補(bǔ)充完善其內(nèi)容。而雙相式護(hù)理分級則彌補(bǔ)了這一缺陷，將病情觀察級別和生活照顧級別分別開具，滿足了病人的個(gè)體需求，同時(shí)也體現(xiàn)了護(hù)理工作的主動(dòng)性。

護(hù)理級別下達(dá)不規(guī)范，自然導(dǎo)致護(hù)理措施實(shí)施不能到位，病人得不到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，使得分級護(hù)理形同虛設(shè)，護(hù)理工作的社會(huì)效益受到影響。另外，各級別的護(hù)理措施針對性并不強(qiáng)，一定程度上使護(hù)理等級之間只存在文字不同卻無措施的區(qū)別[11]。例如：一、二、三級護(hù)理措施中均有“滿足病人身心需要”，這樣的要求太籠統(tǒng)，可操作性差，造成護(hù)士在執(zhí)行中帶有隨意性，敷衍了事[12]。一旦發(fā)生意外，引發(fā)護(hù)理糾紛時(shí)，護(hù)士很難舉證表明自己無過失[13]。所以，發(fā)生醫(yī)療糾紛或訴諸法律時(shí)，分級護(hù)理制成了由護(hù)理行業(yè)自身制造的并刺向護(hù)理工作者的尖利的矛[11]。如何修改各級別護(hù)理措施已成為亟待解決的問題，而雙相式分級護(hù)理能夠根據(jù)病人的自理能力有針對性地制定護(hù)理內(nèi)容，改善這一現(xiàn)狀。魯梅麗等[14]提出，在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下，病情觀察級別中的各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容應(yīng)細(xì)化，由護(hù)士完成；而護(hù)士開具的生活護(hù)理級別可由從陪護(hù)公司請來的陪護(hù)人員協(xié)助護(hù)士完成，如為病人擦洗、更換床單、協(xié)助大小便等，使護(hù)士有更多的時(shí)間、精力去護(hù)理病人、觀察病情，保證了基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)到崗，服務(wù)到人。

3 實(shí)施雙相式護(hù)理分級的可行性研究

3.1 國外分級護(hù)理模式 雙相式護(hù)理分級的設(shè)想來源于日本、德國的護(hù)理模式[13－16]。他們的分級制度在臨床上取得了較滿意的效果，為我國發(fā)展雙相式護(hù)理分級提供了借鑒。

3.1.1 日本的分級護(hù)理 日本的分級護(hù)理包括病人的生活自由度和病情觀察程度，由醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行[15]。生活自由度分1級、2級、3級、4級，l級：禁止病人自己活動(dòng)或自己完全不能活動(dòng)，基本生活行動(dòng)完全需要幫助；2級：允許病人床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力，基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如定時(shí)送茶水、送飯、倒便器、協(xié)助洗漱等；3級：允許病人且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如去相關(guān)科室做檢查由護(hù)士接送；4級：病人日常生活行動(dòng)基本不受限制，且自己基本能夠進(jìn)行基本的生活行動(dòng)。病情觀察程度分A度、B度、C度，A度：必須密切觀察病情變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察生命體征變化；B度：l h～2h觀察1次：C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當(dāng)長時(shí)間進(jìn)行觀察。因此，日本的護(hù)理分級共有12個(gè)組合級別。

3.1.2 德國的分級護(hù)理 德國的分級護(hù)理視病情觀察和生活護(hù)理為病人需求的兩個(gè)不同方面[17]。根據(jù)病人對病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導(dǎo)管護(hù)理等方面的需求分為S1～S3共3級，類似于日本的A、B、C 3度；根據(jù)病人的日常生活照護(hù)能力（ability of daily life，ADL）分為 A1～A3共3級。A1：病人只需要健康指導(dǎo)與教育，自己具有完全補(bǔ)償能力；A2：病人只有部分補(bǔ)償能力，需要部分照護(hù)者，如年齡偏大易跌倒的病人；A3：病人自己沒有補(bǔ)償能力，完全需要照護(hù)者，如大小便失禁的病人。

3.2 國內(nèi)分級護(hù)理研究現(xiàn)狀

3.2.1 護(hù)士參與確定分級護(hù)理級別的意愿研究 劉貴真等[18，19]認(rèn)為，由護(hù)士確定護(hù)理級別更符合其專業(yè)要求，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的一種趨勢。王旭梅等[20]提出，病人的護(hù)理問題應(yīng)由護(hù)士做出決策，并進(jìn)行組織安排，這樣才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性，在對332名護(hù)士進(jìn)行的分級護(hù)理決策意愿調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，70.8%護(hù)士認(rèn)為護(hù)士應(yīng)該參與決策，97.9%護(hù)士認(rèn)為護(hù)士應(yīng)以醫(yī)護(hù)合作的方式參與分級護(hù)理決策，說明護(hù)士決策分級護(hù)理不僅是專家們的意見，也是廣大護(hù)士的心聲，這種觀點(diǎn)在不同年齡、不同職稱、不同學(xué)歷、不同職務(wù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 護(hù)士參與確定分級護(hù)理級別的能力要求 在國外，分級護(hù)理的決策則統(tǒng)一由護(hù)理部或者注冊護(hù)士通過護(hù)理評估后以護(hù)囑形式下達(dá)。北京協(xié)和醫(yī)院自20世紀(jì)60年代始就實(shí)行護(hù)士決策分級護(hù)理級別的設(shè)想[1]，是我國唯一一家護(hù)士擁有決策權(quán)的醫(yī)院，而這項(xiàng)制度在臨床上實(shí)施了數(shù)10年，取得了滿意的效果。按照北京協(xié)和醫(yī)院的要求，分級護(hù)理的決策護(hù)士必須擁有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級及以上職稱、大專以上學(xué)歷。韓世范等[21]對參與分級護(hù)理決策護(hù)士的能力要求進(jìn)行了調(diào)查，建議進(jìn)行決策的護(hù)士應(yīng)有一定的知識層次和工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為護(hù)士長和主管護(hù)師、本科和研究生學(xué)歷的護(hù)士可以做決策護(hù)士。畢慧敏等[10]則建議由中級職稱的護(hù)士來確定、實(shí)施并評價(jià)，以避免醫(yī)囑護(hù)理存在的缺陷?？梢姡R床經(jīng)驗(yàn)與受教育程度成為分級護(hù)理決策護(hù)士的基本制約因素。因?yàn)橥晟频慕逃秊樽o(hù)士提供了大量專業(yè)知識，在理論上，高學(xué)歷護(hù)士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力，而實(shí)際工作中，臨床經(jīng)驗(yàn)可以輔助護(hù)士做出正確的決策，對病人進(jìn)行分級護(hù)理，組織安排護(hù)理措施的有效實(shí)施[22]。我國擁有中專、?？?、本科和研究生教育的多層次護(hù)理教育體系[23，24]，除學(xué)校教育外，成人自學(xué)考試?？坪捅究齐A段均開設(shè)了護(hù)理專業(yè)，加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，基本形成了完整的護(hù)理教育體系。其中高等護(hù)理教育的年招生量超過了年招生總量的30%，據(jù)此有理由認(rèn)為我國護(hù)士已經(jīng)具備了分級決策要求的基本條件，可以嘗試由護(hù)士進(jìn)行分級決策。

3.2.3 醫(yī)生決定病情觀察級別的可行性 我國分級護(hù)理一直以來都由醫(yī)生確定，因?yàn)獒t(yī)生對于病人潛在病情變化、手術(shù)情況等比護(hù)士了解得更全面，并且許多病例有其特殊的要求，因此由醫(yī)生來確定病情觀察的級別更為合適。

3.2.4 雙相式分級法的探索研究 關(guān)于如何評定病人的生活照顧需求級別，尚未有研究者建立標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)指標(biāo)。石貞仙等[25]對3所三級甲等醫(yī)院的5 391名住院病人的實(shí)際護(hù)理情況進(jìn)行問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上制定出了分級護(hù)理內(nèi)容的新標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病人病情監(jiān)測的間隔時(shí)間分為特、一、二、三級，各級別又以病人活動(dòng)能力分為0度～4度，每度有相對應(yīng)的生活輔助項(xiàng)目及輔助程度，貫穿于每位病人的整個(gè)護(hù)理過程中，臨床實(shí)踐中收到了良好的效果，但并未得到推廣。其他研究則多以Barthel評分作為依據(jù)，并指出Barthel指數(shù)分級法是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評估方法，方法簡單，可信度及靈敏度高，主要用于監(jiān)測病人獨(dú)立生活功能的情況，認(rèn)為其適于評定病人的生活照顧等級[26]。畢慧敏等[10]將標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級、醫(yī)囑護(hù)理分級、Barthel指數(shù)分級進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級之間差異有顯著性，說明評估者對分級護(hù)理制度內(nèi)容認(rèn)知程度不同導(dǎo)致了分級護(hù)理等級存在的差異性，而Barthel指數(shù)分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提出兩種判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善，以充分體現(xiàn)病人的護(hù)理需求。

在雙相式護(hù)理分級的應(yīng)用研究中，筆者僅找到5篇實(shí)例，說明對于雙相式護(hù)理分級的研究才剛剛起步，需要長期的臨床實(shí)踐不斷探索和研究才能形成體系，是一項(xiàng)艱巨的工程。其中，葉俏[27]在醫(yī)生開出的分級護(hù)理醫(yī)囑的基礎(chǔ)上由護(hù)士運(yùn)用Barthel指數(shù)評定量表評估病人自理能力，并進(jìn)行亞分級，制定護(hù)理措施以指導(dǎo)病人的護(hù)理，結(jié)果護(hù)理質(zhì)量合格率、病人對護(hù)理工作滿意度均有明顯提高。朱彤[28]則選擇康復(fù)科167例住院精神病病人實(shí)施雙相護(hù)理分級，并運(yùn)用精神病護(hù)理質(zhì)量評定表和住院病人護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行評定，結(jié)果病人對護(hù)理服務(wù)滿意度總分、精神病護(hù)理質(zhì)量評定總分均得到提高。

4 小結(jié)

雙相式護(hù)理分級將病人的生活護(hù)理需要列入護(hù)理級別，體現(xiàn)以病人為中心的整體護(hù)理內(nèi)涵，彰顯人本服務(wù)理念。但在制定標(biāo)準(zhǔn)的病情觀察和生活照顧分級依據(jù)以及各級別的護(hù)理措施、人力安排、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上尚未建立標(biāo)準(zhǔn)體系，是今后研究亟待解決的問題。

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