尤麗麗

2010年10月，我有幸接受北京協(xié)和醫(yī)院百人計(jì)劃培訓(xùn)資金的資助，赴美國拉波特醫(yī)院進(jìn)行了為期3個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將點(diǎn)滴感悟介紹如下。

1 醫(yī)院簡介

拉波特醫(yī)院位于美國中西部印第安納州的拉波特中心，距離芝加哥2h的車程。醫(yī)院于1841年成立，具有悠久歷史。擁有227張床位，醫(yī)務(wù)人員1 800人。醫(yī)院規(guī)模雖小，但硬件和軟件設(shè)施齊全，特別是醫(yī)療護(hù)理管理體系非常完備。他曾獲得很多榮譽(yù)，2005年被美國新聞和世界雜志評(píng)為美國最好的醫(yī)院之一，2005年和2010年獲得磁性醫(yī)院的殊榮。所謂磁性，即通過評(píng)審獲得了“Magnet”的榮譽(yù)，這也是護(hù)理界的最高榮譽(yù)。在全美6 000多所醫(yī)院中，只有379所擁有這項(xiàng)榮譽(yù)。2007年醫(yī)院做到了100%無煙醫(yī)院。

2 醫(yī)療文化

2.1 病人權(quán)利的重視 美國民主黨參議員Edward M Kennedy指出：電子時(shí)代信息傳遞過程中，非常有必要對醫(yī)療信息進(jìn)行保密，以便保障人們的權(quán)益。他提出了一系列個(gè)人醫(yī)療信息的保密規(guī)定，用于管理這些信息的所有機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、雇主、保險(xiǎn)公司等。要求這些機(jī)構(gòu)按照特定的信息安全和隱私保護(hù)規(guī)定管理醫(yī)療保健信息，它引入了一系列的組織和流程要求，涵蓋了醫(yī)療健康和醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域機(jī)密性、可用性、完整性以及病人健康電子信息整體安全的各個(gè)層面。醫(yī)療專家和隱私研究專家都認(rèn)為，該法案可保證在全美對醫(yī)療信息電子化處理時(shí)可將“隱秘性”始終放在首位。在拉伯特醫(yī)院內(nèi)，電子計(jì)算機(jī)和醫(yī)療設(shè)備隨處可見，但是所有的系統(tǒng)都是需要密碼才能進(jìn)入，就連輸液泵和血糖儀也是需要輸入密碼后才能使用，工作人員要求用后一定要退出系統(tǒng)，同時(shí)每年定時(shí)要求員工更換密碼。此外，不同的部門和不同的級(jí)別人員進(jìn)入系統(tǒng)看到的資料也是不同的，如果需要跨部門去查找相關(guān)資料的話，電腦自動(dòng)提示你輸入需要進(jìn)入的理由，批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。如臨床責(zé)任護(hù)士只能看到自己所管病人的信息，病房內(nèi)其他病人的信息是無法看到的，還記得回答這個(gè)問題的護(hù)士給我舉的例子，印象非常深刻，她說：“我的兒子上周在我們醫(yī)院做了骨折手術(shù)，但是我不能看他的任何醫(yī)療信息，我必須以家長的身份向醫(yī)生和護(hù)士去了解，去獲得相關(guān)信息，如果我利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)去看的話，就會(huì)被開除的”。2.2 慈善基金 拉波特醫(yī)院設(shè)立了慈善基金，專門為沒有經(jīng)濟(jì)來源的病人提供支持，在醫(yī)院里，我就看到了3種資金的來源，首先是在節(jié)日期間出售醫(yī)護(hù)人員自己制作的一些節(jié)日禮品，如小圣誕樹等，他們把這些禮品擺在辦公室或者樓道的外面，邊上放著一張登記本，醫(yī)院員工把自己的聯(lián)系方式和要出的價(jià)錢登記在本上，最后由出價(jià)最高的員工買下，這筆錢捐贈(zèng)到慈善基金。其次，醫(yī)院的護(hù)士自己編寫了一本營養(yǎng)食譜書籍，所得收入全部捐贈(zèng)給慈善基金。另外一種方式就比較有意思，醫(yī)院里對員工的著裝要求非常嚴(yán)格，而每周五這一天，他們可以違反醫(yī)院的制度，不按照醫(yī)院的要求著裝，違反者懲罰5美元，當(dāng)然這筆錢要捐贈(zèng)給慈善基金。

2.3 不良事件的處理——不懲罰文化 醫(yī)院管理者認(rèn)為，如果當(dāng)事人沒有故意的行為，那么不良事件的發(fā)生，一定是這個(gè)運(yùn)作系統(tǒng)有問題導(dǎo)致的，當(dāng)事人不應(yīng)該受到懲罰，而系統(tǒng)的不足之處一定需要改進(jìn)，他們自己把這種稱為不懲罰文化。因此，激勵(lì)護(hù)士出現(xiàn)錯(cuò)誤后及時(shí)上報(bào)，為了病人的安全考慮，護(hù)士也不會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)上報(bào)。醫(yī)院有專門的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，在電腦系統(tǒng)上逐步填寫表格后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)把通知發(fā)到相關(guān)人員的郵箱，相關(guān)人員收到通知后進(jìn)入系統(tǒng)，填寫相關(guān)意見，最后由負(fù)責(zé)人匯總，組織1次面對面的討論，提出最終的改進(jìn)方案。如護(hù)士發(fā)藥出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)病人的現(xiàn)象，只要是當(dāng)事人不是故意的行為，他們不會(huì)把責(zé)任歸到護(hù)士身上，也不會(huì)懲罰他，而是去組織討論，都是什么原因?qū)е伦o(hù)士發(fā)錯(cuò)藥，有什么可以改進(jìn)的措施，因?yàn)楹脦讉€(gè)人都會(huì)發(fā)錯(cuò)藥的話，這個(gè)系統(tǒng)一定是有問題的。因此，在相關(guān)部門組織討論后，他們決定藥劑師負(fù)責(zé)把藥品送進(jìn)病房，藥品的袋子上注明藥物使用的注意事項(xiàng)以及病人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)病房內(nèi)購進(jìn)了發(fā)藥電腦系統(tǒng)，藥劑師把藥放進(jìn)藥車的抽屜里，一個(gè)病人一格，護(hù)士發(fā)藥時(shí)只需從電腦中選擇，然后抽屜自動(dòng)彈出，但是只能拿到電腦中所選病人的藥品，因?yàn)槠渌母褡記]有選擇的話是關(guān)閉的。當(dāng)我問及護(hù)理長，他們的發(fā)藥出錯(cuò)率多少時(shí)，他自豪地說零。

3 護(hù)理管理

3.1 Director的每日病房問候 他們的director的工作和我們的護(hù)士長所負(fù)責(zé)的工作雖然有些區(qū)別，但我覺得director為護(hù)士長比較合適，他們每日都必須轉(zhuǎn)病房，向病人問好，詢問病人的感受，對醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)，有沒有改進(jìn)的措施，讓病人感到溫暖的同時(shí)，也促進(jìn)了病房的管理和發(fā)展。此外，每班護(hù)士到崗后，第一件事就是到每個(gè)病人的房間去，向病人問好，將自己介紹給病人，讓病人知道今天他的責(zé)任護(hù)士是誰，同時(shí)進(jìn)行生命體征的測量和肺部聽診等查體。病房的墻上會(huì)有宣傳板，護(hù)士以及其他醫(yī)務(wù)人員會(huì)把自己的名字寫在上面。宣傳板也可作為家屬之間交流的工具，比如留便條等。

3.2 護(hù)理查房——多部門合作 每天由護(hù)士長、case manager（個(gè)案管理護(hù)士）、精神支持人員組成的小組對病人進(jìn)行查房，每個(gè)護(hù)理病歷里都有一張專門的表格，用來記錄病人的一些基本信息、疾病變化以及護(hù)理重點(diǎn)，小組護(hù)士通過與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交流，討論病人近況的同時(shí)，決定病人的護(hù)理重點(diǎn)以及所需要注意預(yù)防的一些問題。這對于責(zé)任護(hù)士是一種指導(dǎo)，也是一個(gè)提高，同時(shí)對病人也十分受益，每日都能得到最佳的護(hù)理措施，保證了病人的護(hù)理工作質(zhì)量。夜班護(hù)士接班后，可以從表格中一目了然地得到護(hù)理的方向以及注意事項(xiàng)。

3.3 細(xì)致入微的健康教育 在醫(yī)院健康教育宣傳手冊到處可見，家屬休息廳里擺滿了各式各樣的宣傳材料，病人及家屬可以隨便取閱，廁所以及樓道內(nèi)到處可見宣傳板報(bào)，不同病房有不同的宣教內(nèi)容。每個(gè)房間內(nèi)都配有電視，有專門的頻道為病人講解疾病知識(shí)，如冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)視頻講座等，可以重復(fù)播放。對于決定手術(shù)的病人，自從在門診就診決定入院手術(shù)后，在病人等待床位準(zhǔn)備住院期間，醫(yī)院會(huì)為同類手術(shù)的病人組織1次講課，約定好一個(gè)時(shí)間，首先來到醫(yī)院的外科病房簡單熟悉環(huán)境，然后選擇一間會(huì)議室，由病房的specialist（護(hù)理專家）為病人講解有關(guān)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前、中、后的注意事項(xiàng)等。然后由康復(fù)治療師講解有關(guān)術(shù)前及術(shù)后的功能鍛煉等知識(shí)，病人可進(jìn)行提問，最后發(fā)給病人相關(guān)書面材料。這樣等到病人住院手術(shù)時(shí)，輕松自如，對自己的手術(shù)也十分了解。病人住院期間，健康教育是貫穿始終的，甚至出院教育做得無微不至，他們的case manager專門負(fù)責(zé)病人的出院教育，在病人出院前為病人制訂出院計(jì)劃，詢問病人可能遇到的困難，幫助解決。如病人回家后行走困難，case manager負(fù)責(zé)為病人聯(lián)系購買助行器，解決回家后的靜脈輸液問題，因?yàn)獒t(yī)院設(shè)有專門的家庭護(hù)士，每周根據(jù)病人的需要到病人家里去進(jìn)行護(hù)理操作；還負(fù)責(zé)幫助病人聯(lián)系，病人出院前一點(diǎn)后顧之憂都沒有。對于可能出現(xiàn)的問題，case manager會(huì)提醒病人如果出現(xiàn)后應(yīng)該采取的措施以及提供尋求幫助的機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式等。

4 臨床管理

4.1 Cerner——先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng) Cerner計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是一個(gè)數(shù)據(jù)聚合系統(tǒng)，可以同步收集病人生命體征，收集無線監(jiān)護(hù)信息；可以查看病人相關(guān)信息，如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、用藥、病人主訴、手術(shù)報(bào)告、核磁共振等臨床圖像。通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)快捷、高質(zhì)量地獲得病人醫(yī)療信息，保證病人資料的連續(xù)性，提高了醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理人員在線即可獲得用藥參考信息、健康教育的詳細(xì)內(nèi)容。護(hù)理記錄及各種文件表格，都是從這個(gè)系統(tǒng)上完成填寫，做到病人的整體護(hù)理，同時(shí)提高各項(xiàng)護(hù)理制度的依從率。此外，每個(gè)部門進(jìn)入的系統(tǒng)是相同的，保證了各個(gè)部門之間信息的溝通，但是每個(gè)人的權(quán)限是不同的，比如臨床護(hù)士將基本病人資料進(jìn)行填寫，完成病人護(hù)理文件及表格的填寫，但是只能看到自己負(fù)責(zé)的病人的信息。護(hù)理管理者進(jìn)入系統(tǒng)后，可以找到所有管理者需要的住院病人相關(guān)信息，如病人壓瘡的護(hù)理進(jìn)度等；糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)入系統(tǒng)后就可以看到每日醫(yī)院內(nèi)收治的糖尿病病人的數(shù)量及醫(yī)療護(hù)理信息，然后對每個(gè)糖尿病病人進(jìn)行連續(xù)的護(hù)理。

4.2 Speak up——幫助防止醫(yī)療護(hù)理中的錯(cuò)誤 在醫(yī)院里到處可見speak up的宣傳標(biāo)語，他們認(rèn)為除了醫(yī)生、衛(wèi)生保健人員、護(hù)士和醫(yī)技人員，病人在衛(wèi)生保健安全中發(fā)揮著重要的作用，是健康促進(jìn)小組的重要成員，可防止醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。病人入院前后都會(huì)得到相關(guān)材料，護(hù)士也會(huì)進(jìn)行面對面的教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人多問為什么，對自己的病情和用藥等要詳細(xì)掌握。如在給病人的宣傳資料上會(huì)寫到，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員為你進(jìn)行操作前，一定要詢問他洗手沒有，否則要拒絕醫(yī)護(hù)人員為你操作。此外，藥房會(huì)把配好的靜脈輸液的藥物送到病房，省去了護(hù)士配藥時(shí)間，而護(hù)士利用這些時(shí)間加強(qiáng)病人的宣傳教育，同時(shí)藥物的包裝袋上會(huì)標(biāo)有藥物使用注意事項(xiàng)，護(hù)士為病人發(fā)口服藥時(shí)，需要到病人床前，在病人面前，一片一片地把藥片包裝打開，同時(shí)告訴病人每種藥的名稱、作用和注意事項(xiàng)，再親自幫助病人將藥服下。

4.3 院內(nèi)郵箱的利用——方便快捷、節(jié)省資源 醫(yī)院里每個(gè)人都有由自己的名字命名的院內(nèi)郵箱，當(dāng)有講課或者通知時(shí)，他們會(huì)群發(fā)郵件，相關(guān)人員就會(huì)從郵件中得到通知，這樣，既做到了保密性，又節(jié)省了紙張，同時(shí)節(jié)省了通知人的時(shí)間，只需把內(nèi)容寫進(jìn)郵箱，然后很快就可以發(fā)給大家，即使當(dāng)事人因?yàn)橛惺虏辉谵k公室，等查閱郵件時(shí)也會(huì)得到通知，避免了一些部門很忙，到辦公室找人不好找的局面，同時(shí)一些部門之間的請示意見也用郵箱發(fā)送的形式，這樣一些領(lǐng)導(dǎo)很忙的話，查閱郵件后，即可做出決定，然后及時(shí)反饋，避免了排長隊(duì)的現(xiàn)象。

4.4 不同顏色的腕帶 拉波特醫(yī)院的病人會(huì)帶上很多種不同顏色的腕帶，有基本資料的腕帶，有過敏史的，有跌倒危險(xiǎn)的，還有一個(gè)血型的，這樣醫(yī)護(hù)人員工作起來非常方便，對病人的安全非常有益。如看到戴黃色腕帶的病人，就知道這是一個(gè)有跌倒危險(xiǎn)的病人，為其做治療時(shí)要格外注意。為病人測量血糖的儀器也是要求進(jìn)行腕帶識(shí)別后機(jī)器才能操作，血糖儀打開電源開關(guān)后，對病人腕帶上的條碼進(jìn)行掃描，然后才可以啟動(dòng)機(jī)器進(jìn)行血糖測量。

此外，拉波特醫(yī)院的病房中，有很多非常先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和各種各樣的高科技護(hù)理產(chǎn)品，他們的護(hù)理人員分工明確，人員配置非常充足。我國的醫(yī)院也正在逐漸改善，以為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意度。