龍芙蓉，顏 丹，張愛民，王 芳，羅 珊，都冬梅

慢性呼吸衰竭是較為常見的疾病，嚴(yán)重威脅病人的生命安全。目前，慢性呼吸衰竭的臨床治療主要通過科學(xué)、合理的手段，改善和糾正病人缺氧、二氧化碳潴留以及代謝功能紊亂等不良反應(yīng)［1］。其中機械通氣是重要的治療手段之一。但是，由于病人存在感染及營養(yǎng)不良，延長了病人的機械通氣時間，降低了病人的脫機成功率。本研究旨在觀察辨證施護(hù)對慢性呼吸衰竭機械通氣病人脫機成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人［2］：有肺部基礎(chǔ)疾病，最常見病因為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；氧分壓（PaO2）＜50mmHg（1mmHg＝0.133kPa），尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行性升高，pH值動態(tài)下降。②需行機械通氣的病人。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有器質(zhì)性腦損害需行機械通氣而無自主呼吸者；③放棄繼續(xù)治療者。

1.1.3 一般資料 選取2007年10月—2010年10月在我院急診內(nèi)科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的63例病人，依入院順序按隨機數(shù)字表隨機分為兩組，試驗組31例，對照組32例。試驗組：男16例，女15例；年齡（67.8±4.3）歲，淺快呼吸指數(shù)（RVR）（156.2±4.6）／（min·L）；對照組：男18例，女14例；年齡（68.2±2.4）歲，RVR（157.5±4.9）／（min·L）。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、RVR、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 全部病例均采用Drager Evita和Maquet servo呼吸機治療。病人在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適時選擇有創(chuàng)正壓通氣，均采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道，并根據(jù)病情變化隨時調(diào)整通氣模式和參數(shù)。

1.2.1 護(hù)理方法 兩組均接受呼吸衰竭及機械通氣護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)［3］。①痰熱（濁）蘊肺證：該類病人多由于肺部感染加重所致，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短喘息，動輒尤甚，食欲缺乏，倦怠乏力，咳嗽痰多，痰黃或白或色暗，脈細(xì)數(shù)或滑。辨證施護(hù)：將病人安排在溫暖、向陽的病房；中藥湯劑宜熱服，服藥后蓋被取微汗以解表，注意保暖，汗出及時擦干，防止風(fēng)寒外邪復(fù)侵；按壓肺俞、膏肓、豐隆、足三里穴位，每天3次，每次15min。②肺脾兩虛證：臨床表現(xiàn)為氣息喘促、張口抬肩、口唇青紫、爪甲發(fā)紺、形體消瘦、食欲缺乏、咳喘短氣、神疲乏力、舌淡或紫、脈細(xì)。辨證施護(hù)：加強病人營養(yǎng)支持，進(jìn)食高蛋白及易消化的食物；服用山藥薏米百合粥，每天3次，每次100mL，無法進(jìn)食者可從胃管注入；中藥（白芥子、生姜汁）穴位敷貼肺俞、膏肓、中脘、足三里，每周1次，每次12h；對于腹部脹滿的病人，予以小茴香100g溫熨中脘、氣海、關(guān)元穴，每天1次，每次30min。③陽虛水泛證：該類病人多伴有心力衰竭，臨床表現(xiàn)為咳喘、心悸、顏面及四肢水腫、食欲缺乏、尿少、怕冷、苔白滑、脈沉細(xì)，為脾腎陽虛所致。辨證施護(hù)：艾灸腎俞、肺俞、膏肓、足三里、涌泉穴，每天1次，每次30min；應(yīng)用中藥（黃芪、桂枝、生姜、細(xì)辛、桃仁、紅花）煎水600mL，熏洗足部。

1.2.2 觀察方法 在入組時及治療第7天、第14天、第21天分別測定RVR（呼吸頻率與潮氣量之比），并統(tǒng)計病人在不同時間段的脫機成功率。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 機械通氣病人中斷機械通氣24h后能夠維持輔助自主呼吸，則為脫機成功，否則為脫機失敗［4］。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用SNK－q檢驗；脫機成功率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人在治療的不同時間點脫機成功率比較（見表1）

表1 兩組病人在治療的不同時間點脫機成功率比較

2.2 不同時間點RVR變化（見表2）

表2 不同時間點RVR變化（x±s） ／（min·L）

3 討論

3.1 RVR在機械通氣撤機中的應(yīng)用價值 RVR是衡量病人呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負(fù)荷間的關(guān)系指標(biāo)，能較好地預(yù)測撤機后果，RVR越高，提示病人脫機越困難［5］。劉先福等［6］的研究發(fā)現(xiàn)：RVR預(yù)測慢性呼吸衰竭機械通氣撤機成功的敏感性為89.5%、特異性為40.0%、準(zhǔn)確性為79.2%。RVR的采集方便、簡單、無創(chuàng)傷，因此，RVR被廣泛用于撤機效果的評價。

3.2 辨證施護(hù)對RVR以及脫機成功率的影響 脫機是慢性呼吸衰竭病人病情到一定程度后必須面臨的重要問題，延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥，而過早撤機又可導(dǎo)致撤機失敗，增加再插管率和病死率［4］。因此，找準(zhǔn)脫機的最好時機，增加脫機的成功率是很多研究的主要出發(fā)點。本研究僅從護(hù)理的角度，根據(jù)慢性呼吸衰竭病人的不同中醫(yī)證型施以護(hù)理。從表2可以看出，RVR在治療前均較高，提示病人存在脫機困難。隨著治療時間的延長，淺快呼吸指數(shù)均呈下降趨勢，但是，試驗組實施辨證施護(hù)后，RVR在第7天、第14天、第21天與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從表1可以看出，試驗組與對照組的脫機成功率相比較，在第7天時，兩組無差異，這與辨證施護(hù)干預(yù)介入時間短有關(guān)，但在第14天和第21天脫機成功率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明辨證施護(hù)優(yōu)于常規(guī)的護(hù)理方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性呼吸衰竭病位在肺，與腎、脾、肝、心密切相關(guān)，以肺、腎、心、脾、肝虛損為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，主要病機是肺虛氣失所主，腎虛氣不歸納，痰瘀熱壅阻，肺氣肅降無權(quán)［7］。本研究在辨證的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用各種中醫(yī)護(hù)理方法，首先，選擇肺俞、膏肓、豐隆、足三里、涌泉等穴位進(jìn)行按摩或艾灸，具有健脾益氣、宣肺化痰、溫腎助陽的作用；其次，選擇一些特殊的中藥和腧穴進(jìn)行敷貼，例如：白芥子可以溫肺散寒、止咳平喘、化痰散結(jié)、開竅通絡(luò)，姜汁可以散寒止咳，而肺俞、膏肓具有宣肺平喘、化痰止咳、清熱理氣功效；中脘、足三里具有健脾益氣的作用。同時在病情允許的情況下，協(xié)助病人進(jìn)行中藥浴足，使藥液能通過溫?zé)岽碳てつw孔穴、俞穴，促使足部血管擴張，經(jīng)絡(luò)傳遞，機體氣血運行通暢。血脈通暢后，藥物隨熱而行，乘熱吸收，經(jīng)脈循環(huán)，直達(dá)病所，達(dá)到祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、利水消腫等功效。

4 小結(jié)

辨證施護(hù)是運用四診的方法，全面收集病人的有關(guān)資料，加以綜合分析，判斷疾病的癥候?qū)傩裕槍π缘夭扇【唧w護(hù)理措施，權(quán)衡主次、輕重、緩急，做到因時、因地、因人制宜，明顯提高了病人的脫機成功率，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 楊嫚茹，沈悅好.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（10C）：2780－2781.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：134.

［3］ 俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論與實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：561.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65－67.

［5］ 秦英智.呼吸機的撤離［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（10）：742.

［6］ 劉先福，王曉川，曹楓，等.淺快呼吸指數(shù)在機械通氣撤機中的應(yīng)用價值［J］.重慶醫(yī)學(xué)2008，37（20）：2327－2328.

［7］ 龐輝群，熊旭東.呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機認(rèn)識［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（4）：336－337.