邊苗苗，牟利寧

自我效能（self－efficacy）是美國心理學(xué)家Bandura于1977年提出的一個(gè)概念和理論，指人們?yōu)槌晒Φ貙?shí)施和完成某種行為目標(biāo)或者應(yīng)付某種困難情境的能力的一種信念［1］。近年來國內(nèi)外學(xué)者已將此理論應(yīng)用于多個(gè)研究領(lǐng)域，多項(xiàng)研究成果顯示自我效能水平是行為改變的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［2，3］。自我效能理論的重要意義在于它決定著病人的動(dòng)機(jī)方向、治療效果以及行為改變。有研究發(fā)現(xiàn)，不僅在糖尿病治療初期，就連患糖尿病多年的病人都存在自我效能低下或不足的問題［3，4］。自我效能理論的應(yīng)用，能夠增加病人自我管理成功的體驗(yàn)，引導(dǎo)病人觀察并借鑒他人成功的經(jīng)驗(yàn)，傳遞最新糖尿病治療和護(hù)理的信息，給予病人更多的信心和心理支持，提高其對(duì)糖尿病治療的自我效能［5］。但是由于目前提高糖尿病病人自我效能的理論、技術(shù)和方法眾多，沒有系統(tǒng)地、規(guī)范地闡述自我效能理論與不同糖尿病健康教育理論的關(guān)系，致使多數(shù)糖尿病病人對(duì)自我效能理論理解不夠深刻，忽略了自我效能水平對(duì)行為改變的重要性。現(xiàn)就自我效能理論與4種糖尿病健康教育理論和方法之間的聯(lián)系以及提高糖尿病病人自我效能水平的研究進(jìn)展綜述如下。

1 4種糖尿病健康教育理論

1.1 健康信念模式（health belief model，HBM） HBM 是在20世紀(jì)五六十年代由美國社會(huì)心理學(xué)家（Becker）針對(duì)美國公共衛(wèi)生服務(wù)中普遍存在的公眾不愿主動(dòng)接受預(yù)防措施的現(xiàn)象而提出的行為理論模式［6］，包括健康信念、影響及制約因素、行動(dòng)的可能性3部分及感知到易患性、嚴(yán)重性、益處、障礙4個(gè)參數(shù)。它作為應(yīng)用社會(huì)心理學(xué)方法來解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式已被廣泛應(yīng)用于健康相關(guān)行為的研究，主要是讓病人明確疾病對(duì)健康所造成的消極影響，試圖解釋病人采?。徊扇∧撤N健康相關(guān)行為的原因，使其樹立自我管理的信念，達(dá)到健康行為改變的目的，從而提高自我效能［7，8］。

1.2 動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)（motivational interviewing，MI） MI是1983年由Miller提出，通過幫助病人發(fā)現(xiàn)并克服自身正負(fù)感情并存的矛盾心理，從而提升行為改變的動(dòng)機(jī)，達(dá)到較好的行為改變［9］，包括動(dòng)機(jī)訪談原則 （MI principles）、印證式傾聽（OARS）［10］、改變式談話（change talk）和動(dòng)機(jī)訪談精神（MI spirit）4部分。動(dòng)機(jī)訪談主要是通過多種咨詢技術(shù)，與病人建立合作關(guān)系，達(dá)到支持病人自我效能的目的［11］。

1.3 跨理論模式（transtheoretical model，TTM） TTM 是美國羅德島大學(xué)心理學(xué)教授普洛查斯卡（James Prochaska）在1982年提出，是一個(gè)有目的的行為改變模型，重點(diǎn)主要集中在行為改變方面?zhèn)€體的決策能力上，其核心內(nèi)容是根據(jù)病人所處疾病階段，給予其相應(yīng)的教育措施，有效促進(jìn)其行為改變。TTM的應(yīng)用是激發(fā)病人自我效能、產(chǎn)生行為改變的重要措施［12］。

1.4 授權(quán)教育模式（empowerment theory） 授權(quán)理論于1989年由Martha Mitchell Funnell提出，授權(quán)是指幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力。其在糖尿病病人的自我管理模式中被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果［13］。授權(quán)教育分5個(gè)步驟：明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果。該模式主要強(qiáng)調(diào)以病人為中心，幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力，從而提高病人的自我效能水平［14］。

2 自我效能與4種糖尿病健康教育理論的聯(lián)系

2.1 自我效能與HBM 自我效能與HBM的聯(lián)系重點(diǎn)在于評(píng)估和教育內(nèi)容。正確評(píng)估病人的健康信念，指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)健康信念模式的內(nèi)容，是提高自我效能的重要措施［15］。在病人治療的不同階段給予不同的教育措施。當(dāng)不具備接受治療的動(dòng)機(jī)時(shí)，及時(shí)評(píng)估病人的基本狀況，告知其危險(xiǎn)性以及有效的預(yù)防措施；當(dāng)感受疾病的危險(xiǎn)時(shí)，給予最基本的信息，幫助病人了解自己的處境，切勿給予恐嚇；當(dāng)認(rèn)識(shí)處于敏感階段時(shí)，與病人進(jìn)行討論，保持積極向上的自我管理水平，以減少負(fù)面影響的發(fā)生；當(dāng)懷疑治療的價(jià)值時(shí)，讓病人充分表達(dá)恐懼，給予更多的幫助與指導(dǎo)，增加采取治療的信心；當(dāng)遇到治療的障礙時(shí)，幫助病人了解治療的利弊，并且給予長期支持［6］。

2.2 自我效能與MI 自我效能與MI的聯(lián)系重點(diǎn)在于教育的咨詢技術(shù)，主要是OARS和改變式談話兩個(gè)實(shí)質(zhì)性咨詢技術(shù)。①OARS中概括性小結(jié)（summaries）能起到強(qiáng)化病人采取行為改變的作用［16］。概括性小結(jié)把病人在談話中閃現(xiàn)的、改變的愿望清晰化，并對(duì)其總結(jié)和強(qiáng)化，能夠增強(qiáng)病人改變的動(dòng)機(jī)，以便進(jìn)入下一個(gè)談話的內(nèi)容。②改變式談話與自我效能的聯(lián)系重點(diǎn)在于病人承諾改變與采取行動(dòng)。改變式談話6個(gè)步驟中，承諾是實(shí)施改變性談話的關(guān)鍵因素、是否實(shí)施行為改變的重要預(yù)測(cè)因子［10］，是病人改變的信念由弱到強(qiáng)的一種表現(xiàn)，同時(shí)表明了病人改變的目標(biāo)。由于病人做出改變的承諾和行動(dòng)，教育者可以繼續(xù)對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，提高對(duì)改變的認(rèn)知水平、需要程度、實(shí)施信心，提升病人的自我效能水平。

2.3 自我效能與跨理論模式 兩者的聯(lián)系重點(diǎn)在于行為的改變和過程。自我效能作為跨理論模式的重要組成部分之一，將該模式的認(rèn)知改變過程［15］、病人利弊平衡過程以及行為改變過程3部分緊密聯(lián)系在一起，是決定病人行為改變的重要途徑［17］。同時(shí)，提升病人自我效能水平，是激發(fā)病人做出行為改變動(dòng)力的重要措施。自我效能水平隨著病人認(rèn)知階段的不同時(shí)期而逐步提高，另外病人對(duì)利弊的權(quán)衡以及行為改變也在發(fā)生變化?？缋碚撃Ｊ秸J(rèn)為：病人的行為改變過程不僅需要通過一定的階段，并且需要教育者針對(duì)病人不同認(rèn)知時(shí)期對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)等措施，以便能夠提升病人的自我效能水平［18］。

2.4 自我效能與授權(quán)教育模式 兩者聯(lián)系重點(diǎn)在于教育的步驟和形式，授權(quán)教育模式為糖尿病病人自我效能的提高提供了強(qiáng)大的理論及技術(shù)支持［19］。①在授權(quán)教育模式的5個(gè)步驟中，由專業(yè)人員與糖尿病病人共同設(shè)立目標(biāo)是其重要步驟，也是授權(quán)教育與傳統(tǒng)的糖尿病教育的重要區(qū)別。授權(quán)教育的目標(biāo)設(shè)定是由病人根據(jù)自己的情況，決定所要達(dá)到的目標(biāo)水平，這非常有利于從自身的成功中獲取直接成功的經(jīng)驗(yàn)，這也是提高自我效能的主要內(nèi)容之一；②授權(quán)教育的形式有“一對(duì)一”模式、“小組制”教育、團(tuán)隊(duì)式教育、基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式［20，21］，而糖尿病病人通過教育者的激勵(lì)、觀察他人成功的行為、傾聽他人敘述或觀看錄像等獲得他人替代經(jīng)驗(yàn)是提高自我效能的主要內(nèi)容［22］，參與“小組制”以及“團(tuán)隊(duì)式”教育方式，有利于增加病人之間的溝通、比較、相互學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)，促進(jìn)自我效能水平提升。

3 應(yīng)用效果

3.1 自我效能與HBM結(jié)合的應(yīng)用效果 多項(xiàng)研究表明，將健康信念模式與自我效能理論相結(jié)合，在健康教育中可以明顯促進(jìn)糖尿病病人的行為改變［23－25］。在評(píng)估階段，通過教育者采取言語說服，與病人共同探討糖尿病的易患因素、危險(xiǎn)因素，讓病人了解糖尿病對(duì)自身、家庭、社會(huì)所造成的不良后果；在教育內(nèi)容方面，向病人提供與糖尿病相關(guān)的健康知識(shí)，分享成功戰(zhàn)勝糖尿病的病人成功經(jīng)驗(yàn)，與病人家屬共同促進(jìn)病人采取健康的行為，幫助病人增加治療的動(dòng)機(jī)，修正有害的生活方式，促進(jìn)有益方式的利用，增加病人的自我效能水平，促進(jìn)病人的行為改變。

3.2 自我效能與MI結(jié)合的應(yīng)用效果 將MI與自我效能理論相互融合，有利于提升病人的自我管理能力，減少抵抗情緒。系統(tǒng)綜述研究表明：對(duì)1型與2型糖尿病病人，在教育過程中運(yùn)用OARS和改變式談話技巧，使病人的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖水平得到了有效控制，提升了病人的自我效能水平［26］。

3.3 自我效能與跨理論行為改變模式結(jié)合的應(yīng)用效果 將自我效能與跨理論模式相聯(lián)系，把提高病人的自我效能作為實(shí)現(xiàn)行為改變的重要階段和根本保證，使糖尿病病人的各項(xiàng)指標(biāo)均得到較好控制［27］。有研究指出：通過對(duì)病人在行動(dòng)期以及維持期進(jìn)行強(qiáng)化及監(jiān)控，加強(qiáng)隨訪，由教育者對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)健康教育，要求自我監(jiān)測(cè)血糖，交代家屬給予監(jiān)督，使病人自我效能水平、血糖達(dá)標(biāo)率上升，并且病人能較好地控制飲食［28］。

3.4 自我效能與授權(quán)教育結(jié)合的應(yīng)用效果 由于授權(quán)教育以病人為中心，從而增加了病人提升自我效能的途徑，有利于其獲得更多的教育資料，增強(qiáng)其克服困難的信心，激發(fā)其行為改變。研究表明，提高生活方式的方法中，給予積極評(píng)估、表達(dá)感受、共同制訂計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的病人，自我效能水平高于通過以告知及勸說方式病人的自我效能水平［29］；采取網(wǎng)絡(luò)授權(quán)教育模式的自我效能水平與“一對(duì)一”教育模式的自我效能水平均高于沒有采用授權(quán)教育模式的自我效能水平［14］。

4 小結(jié)

自我效能理論與健康信念模式、動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)、跨理論模式、授權(quán)教育理論相互聯(lián)系，在糖尿病教育的不同階段發(fā)揮獨(dú)特的作用：在評(píng)估階段，可運(yùn)用健康信念模式糾正糖尿病病人的不健康信念，使其意識(shí)到潛在影響健康的消極行為，為提高其自我效能奠定基礎(chǔ)；在動(dòng)機(jī)提高階段，動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)發(fā)揮強(qiáng)大的行為改變干預(yù)作用，幫助糖尿病病人產(chǎn)生改變行為的動(dòng)機(jī)；在行為階段，跨理論模式在不同的行為改變階段提供不同的評(píng)估與教育內(nèi)容，以期能夠幫助糖尿病病人提升自我效能；在實(shí)施階段，授權(quán)教育模式加強(qiáng)了行為改變步驟和落實(shí)，與糖尿病病人共同制訂提高自我效能的計(jì)劃，對(duì)病人自我效能的提高進(jìn)行評(píng)價(jià)?？傊?，自我效能與4種糖尿病健康教育理論在教育的評(píng)估、過程、技術(shù)、內(nèi)容、形式、步驟等方面有著密切聯(lián)系，在決定糖尿病病人行為改變的效能方面起到重要作用。雖然各理論間有部分重疊性，但并不影響自我效能在各理論之間相互聯(lián)系的重要地位。因此，提高糖尿病病人的自我效能需要結(jié)合多種健康教育理論模式。

［1］ Bandura A.Self－efficacy：Toward a unifying theory of behaviour change［J］.Psychol Rev，1977，84：191－215.

［2］ Gareth R，Bridgette C，Jamie L.Relationship between self－efficacy and physical activity among patients with type 2diabetes［J］.Behavior Med，2009，32：270－277.

［3］ Tracie CC，Scott L，Ahluwalia1S.Self－efficacy is associated with walking ability in persons with diabetes mellitus and peripheral arterial disease［J］.Vascular Medicine，2010，15（3）：189－195.

［4］ Lee YY，Julia LL.The effects of trust in physician on self－efficacy，adherence and diabetes outcomes［J］.Social Science ＆ Medicine，2009，68：1060－1068.

［5］ An HC，Jan CF，Lue BH.Self－efficacy affects blood sugar control among adolescents with type 1diabetes mellitus［J］.Formors Med Assoc，2010，109（7）：503－510.

［6］ Becker MH.The health belief model and personal health behaviour［J］.Health Educ Monogr，1974，2：24－108.

［7］ Harvey JN，Lawson VL.The importance of health belief models in determining self－care behaviour in diabetes［J］.Diabetic Medicine，2009，26：5－13.

［8］ 陳紅，王春霞，呂明偉.應(yīng)用健康信念模式提高糖尿病治療依從性［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（28）：132－133.

［9］ Miller WR，Rollnick SR.Motivational interviewing：Preparing people to change behavior［M］.New York：Guilford Press，1991：35－40.

［10］ Amrhein P，Miller WR，Yahne CE，et al.Strengthen of client commitment language improves with training in motivational interviewing［J］.Clinical and Experimental Research，2004，28（5）：74A.

［11］ Rollnick SR，Miller WR.What is motivational interviewing？［J］.Behav Cogn Psychol，1995，23：325－334.

［12］ Prochaska JO，DiClemente CC.Transtheoretical therapy：Toward a more integrative model of change［J］.Psychol Theor Res Pract，1982，19：276－288.

［13］ Valerie R，Dang G.Clinical and behavioral correlates of achieving and maintaining glycemic targets in an underserved population with type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32：54－56.

［14］ David S，David J.Effectiveness of web－based interventions on patient empowerment：A systematic review and meta－analysis［J］.Med Internet，2010，12（2）：23.

［15］ Harvey JN，Lawson VL.The importance of health belief models in determining self－care behaviour in diabetes［J］.Diabetic Medicine，2009（26）：5－13.

［16］ Miller WR，Rollnick S.Motivational interviewing：Preparing people for change［M］.2nd ed.New York：Guilford Press，2002：33－86.

［17］ Ronald CL.Physical activity and stages of change：A longitudinal test in types 1and 2diabetes samples［J］.Annals of Behavioral Medicine，2010，10（40）：138－149.

［18］ Christopher J.Is there utility in the transtheoretical model？［J］.British Journal of Health Psychology，2009（14）：195－210.

［19］ Milagros C，Mary J.Design and methods for a randomized clinical trial of a diabetes self－management intervention for low－income Latinos：Latinosen control［J］.BMC Medical Research Methodology，2009，9：81.

［20］ Marie GA，Laura MC，Piet J.Web－based guided insulin self－titration in patients with type 2diabetes：The dialog study design of a cluster randomized controlled trial［J］.BMC Family Practice，2009，10：40.

［21］ Leonard SE，Joni L，Valerie LD.Rationale and design：Telephone－delivered behavioral skills interventions for blacks with type 2diabetes［J］.Trials，2010，11：35.

［22］ Andrea C，Kenneth A.Exploring the relationship between diabetes self－efficacy，depressive symptoms，and glycemic control among men and women with type 2diabetes［J］.Behavior Med，2010，33：81－89.

［23］ Marco V，Anna SA.Willingness to use functional breads：Applying the health belief model across four European countries［J］.Appetite，2009（52）：452－460.

［24］ Wang SL，Charron PD.Comparing three theories in predicting reproductive health behavioral intention in adolescent women with diabetes［J］.Pediatric Diabetes，2006（7）：108－115.

［25］ Craig R，Casey R.Disability and health behavior change［J］.Disability and Health Journal，2011（4）：19－23.

［26］ Renata KM，Daniel WM.Review of motivational interviewing in promoting health behaviors［J］.Clinical Psychology Review，2009，29：283－293.

［27］ Claudio RG，Karly SM.A research agenda to examine the efficacy and relevance of the transtheoretical model for physical activity behaviour［J］.Psychology of Sport ＆ Exercise，2011，12（1）：7－12.

［28］ Chang TC，Chan HY，Chiang YP.Applying the transtheoretical model to a patient on a diabetes control diet：A nursing experience［J］.The Journal of Nursing，2010，57（2）：87－92.

［29］ Ashford S，Edmunds J，F(xiàn)rench DP.What is the best way to change self－efficacy to promote lifestyle and recreational physical activity？A systematic review with meta－analysis［J］.Health Psychol，2010，15（pt2）：265－288.