梅思娟，段培蓓

集束干預策略降低PICC脫出發(fā)生率的研究

梅思娟，段培蓓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）作為一條長期、安全、無痛苦的治療通道已廣泛應用于臨床，解決了淺靜脈穿刺給藥引起的靜脈、組織損害以及反復穿刺帶給病人的痛苦。隨著PICC在臨床的廣泛使用，其帶來的并發(fā)癥逐漸受到醫(yī)護工作者的關注。集束化策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于幫助醫(yī)務人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，提高所需的有效治療及護理過程的可靠性［1，2］。預防PICC脫出、移位的中心靜脈導管集束干預策略（central line bundle，CLB）包括正確固定導管、穿刺時盡量避開肘窩首選貴要靜脈穿刺、更換敷料時自下而上去除敷料、透明敷料固定導管［3］。我院對PICC病人實施CLB，導管脫出、移位發(fā)生率顯著降低。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來源于我院腫瘤內(nèi)科、乳腺外科、消化腫瘤外科；置入PICC后經(jīng)X攝片確認導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)的病人。2010年5月—2010年10月置入PICC病人115例為對照組，共13 448個導管日，置管（130.11±62.37）d；其中男38例，女77例；年齡（54.0±12.4）歲；診斷：乳腺癌51例，胃癌27例，腸癌23例，其他腫瘤14例；置管靜脈：貴要靜脈83例，正中靜脈14例，頭靜脈14例；置管部位：肘上45例，肘下70例。2010年11月—2011年4月置入PICC病人109例為干預組，共14 182個導管日，置管（116.94±63.53）d；其中男39例，女70例；年齡（56.0±11.2）歲；診斷：乳腺癌49例，胃癌25例，腸癌22例，其他腫瘤13例；置管靜脈：貴要靜脈85例，正中靜脈14例，頭靜脈10例；置管部位：肘上42例，肘下67例。兩組病人在性別、年齡、診斷、置管靜脈、置管部位、留置天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規(guī)PICC照護方法：置管前與病人或家屬簽署知情同意書、置管后使用導管維護手冊向病人進行健康宣教、病人帶管期間穿刺處敷料每周更換1次。干預組實施集束化照護策略，具體措施如下：

1.2.1.1 標準化PICC維護 研究表明加強對醫(yī)護人員的培訓，選擇具有相關資質(zhì)的護理人員進行置管和日常護理，能夠有效降低PICC并發(fā)癥［4］，PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專門培訓，具有資質(zhì)的護士進行。①建立PICC維護網(wǎng)絡：由PICC質(zhì)量控制小組（QC小組）（護理部成立）與PICC維護護士（每個護理單元發(fā)展1名）組成。②PICC維護流程標準化：PICC質(zhì)量控制小組通過循證制定標準化PICC維護流程。③提供統(tǒng)一標準化PICC維護：住院病人在本病區(qū)、出院病人至靜脈導管護理門診由經(jīng)培訓、考核合格后的PICC維護護士按標準化維護流程進行導管維護。

1.2.1.2 妥善固定導管 無菌敷料的應用可預防導管的移動、脫出、折斷、靜脈炎、血栓形成、導管相關血流感染［5］，PICC質(zhì)量控制小組運用問題根源分析（RCA）確定導管脫出的主要原因為透明貼膜粘貼不牢，在PICC維護流程中重點控制透明貼膜的粘貼質(zhì)量，為此細化了透明貼膜粘貼步驟及方法：①待消毒液完全干燥后方可粘貼貼膜。②透明貼膜無張力固定，將導管擺成“U/L”狀，從包裝袋中取出9546HP TegadermTM 無菌透明貼膜，揭下底面襯紙，露出膠面，雙手持兩端，將膠面縱向貼到穿刺點皮膚及導管部分，再用手掌按下從中間向四周抹平，揭掉邊框，撕掉兩端紙片。③貼膜上的標記需注明：導管種類、規(guī)格和長度，日期和時間、導管長度、更換敷料的護士簽名。粘貼后的貼膜須達到以下標準：貼膜以穿刺點為中心、下端粘貼至連接器翼形部分的一半；貼膜平整、無皺折；貼膜與皮膚及導管粘貼緊密，貼膜下無氣泡；貼膜內(nèi)導管彎曲自然，無直角形成；病人感覺舒適，無緊繃感。使用彈力絲襪將貼膜及導管附件套住，躁動病人適當使用約束帶進行約束以防自行拔管或上肢過度活動導致脫管。

1.2.1.3 規(guī)范化健康教育 健康教育可提高病人對PICC置管的認知程度和置管的依從性，提高自我照護能力，避免PICC脫出［6］。按健康教育路徑模式為PICC置管者實施健康教育：①置管前向病人或家屬詳細介紹留置PICC的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥，經(jīng)其仔細考慮后簽署知情同意書。②置管當天向病人或家屬詳細講解并發(fā)放自行設計、圖文并茂的《預防PICC脫出健康教育處方》。③置管后1周內(nèi)評價病人或家屬對健康教育處方內(nèi)容掌握情況，未掌握部分補充宣教直至完全掌握。④出院時告知病人居家期間PICC發(fā)生意外情況的處理方法，PICC長期護理手冊中注明導管維護時間、地點、24h聯(lián)系的電話號碼。

1.2.1.4 提高病人自我照護依從性 PICC留置時間的長短與病人對PICC自我照護依從性關系密切。①培養(yǎng)病人自我照護依從性：住院期間每天指導病人置管側(cè)上肢的活動、洗澡時置管部位的保護、觀察貼膜及貼膜下皮膚的方法，在病人提高自我照護能力的同時逐漸形成自我照護的習慣。②督促病人PICC自我照護依從性：病人帶管居家期間護士每周電話隨訪1次，了解病人是否每天觀察貼膜的完整性及皮膚情況、是否按要求活動置管側(cè)手臂、是否按時返院維護、有無意外情況發(fā)生，解答病人的疑問和咨詢，督促和糾正病人不正確的PICC自我照護方法。

1.2.1.5 每天評估透明貼膜效能 透明敷貼一旦潮濕、松脫，需要及時更換［7］。為了能及時發(fā)現(xiàn)病人透明貼膜需要更換的情況，置入PICC成功后（X攝片示尖端位于上腔靜脈內(nèi)）立即建立床邊PICC觀察記錄單，記錄單為表格式，打“√”即可，內(nèi)容包括：日期、貼膜完整、皮膚完好、無回血、備注、簽名（注：備注項填寫該表格中沒有的異常情況及處理方法）。置管后24h內(nèi)三班交接并記錄，以后住院期間每天觀察1次并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，病人每次住院均使用該PICC觀察記錄單。病人居家期間每天自行觀察貼膜的完整性及其他觀察要點，有異常情況電話聯(lián)系或返院處理。

1.2.2 評價指標 2006版美國輸液治療護理實踐標準中明確規(guī)定：如果導管尖端不在腔靜脈內(nèi)，則導管不應再作為中心靜脈導管。因此，本研究中導管脫出的標準：病人PICC自置入至拔除期間發(fā)生導管外露長度增加＞0.5cm，X攝片示其尖端位于上腔靜脈以外為脫出；導管外露長度增加＞0.5cm，X攝片示其尖端位于上腔靜脈以內(nèi)為移位。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果 對照組導管脫出發(fā)生9例（7.64%），每千個導管日發(fā)生率為0.67；實驗組導管脫出發(fā)生2例（1.83%），每千個導管日發(fā)生率為0.14；統(tǒng)計學比較，χ2值分別為4.302、4.840，均P＜0.05。對照組導管移位發(fā)生21例（18.26%），每千個導管日發(fā)生率為1.56；實驗組導管移位發(fā)生9例（8.26%），每千個導管日發(fā)生率為0.63，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為4.715、5.469，均P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PICC照護方法注重護理人員對導管的維護，忽略了導管照護過程的連續(xù)性、病人自我照護對導管脫出的影響。集束化護理是護理質(zhì)量管理中的過程管理模式，是一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高病人結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高病人結(jié)局［8］。本研究強化“指南”實施過程、在系統(tǒng)層面構(gòu)建集束，體現(xiàn)以下特點：

3.1 確保PICC維護質(zhì)量 在制定標準化PICC維護流程的基礎上、細化透明貼膜的粘貼方法及標準，由經(jīng)過培訓、考核合格的PICC維護護士按統(tǒng)一、標準的操作流程進行導管維護。此方法即強調(diào)對人（維護護士）的管理、又把握對機制（維護流程）的管理；在過程控制中加強重點環(huán)節(jié)控制，從而能夠確保導管的維護質(zhì)量，有效降低導管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 提供PICC連續(xù)性觀察 病人住院期間使用專門的PICC觀察記錄單，該記錄單的使用期限為從病人導管置入開始直至導管拔出。PICC觀察記錄單的運用能使護士每天主動觀察PICC相關情況、重視對PICC并發(fā)癥的觀察和及時處理、增強預防導管脫出的意識，通過護士每天的導管觀察行為可直接地教會病人自己觀察PICC的方法。病人居家期間護士每周進行電話隨訪1次，督促病人每天自行觀察PICC。

3.3 重視病人自我照護依從性 病人PICC帶管時間長、在治療間歇大多選擇居家修養(yǎng)。住院期間護士為其提供導管觀察、維護、日常照護方法指導及并發(fā)癥處理，出院后則完全依靠病人自我照護，自我照護依從性低的病人往往因為一些不符合要求的行為導致并發(fā)癥的發(fā)生。臨床路徑在病人健康教育中的使用極大地增強了健康教育的計劃性和目的性，顯著提高健康教育質(zhì)量和效果，更有效地促進病人良好行為的形成［9］。本研究通過健康教育路徑的方法規(guī)范健康教育的內(nèi)容、形式、步驟、效果評價，為置管病人提供規(guī)范、系統(tǒng)、連續(xù)性的健康教育；有效的監(jiān)督是提高病人自我照護依從性的保證，住院期間著重培養(yǎng)病人自我照護依從性能力、居家時通過電話隨訪督促病人自我照護依從性的執(zhí)行、糾正不良自我照護行為。

CLB作為一種主動的預防方案，起到“防患于未然”的作用，其應用的主要問題是缺乏實驗性證據(jù)來構(gòu)建集束［10］。本研究顯示，CLB能顯著降低PICC脫出、移位發(fā)生率，干預組11例導管脫出、移位的原因為：非PICC維護護士進行導管維護、貼膜松動、使用紗布敷料固定、病人居家期間未按時更換透明貼膜，相應地驗證了本研究集束元素構(gòu)建的合理性，在以后的PICC照護過程中需進一步提高執(zhí)行力度。

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（收稿日期：2011-11-13；修回日期：2012-09-28）

（本文編輯 寇麗紅）

Study on cluster intervention strategies to reduce incidence of PICC prolapse

Mei Sijuan，Duan Peibei（Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029China）

腫瘤；PICC；集束干預；脫出

1009-6493（2012）10C-2832-02

梅思娟，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；段培蓓（通訊作者）單位：210029，江蘇省中醫(yī)院。

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10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.026