張祖鳳 羅宇茜 鄢華珍 游美珍

終末期腎衰竭患者需要依賴維持性血液透析(以下簡(jiǎn)稱血透)來維持生命，而透析的充分性是決定透析患者生存質(zhì)量的重要因素。透析的充分性除與每周透析次數(shù)、時(shí)間和每次透析的血流量及透析器膜等有關(guān)外，還與透析過程中抗凝的效果密切相關(guān)。本文對(duì)56例維持性血透患者血透過程中應(yīng)用UFH抗凝后改用LMWH抗凝，各觀察1個(gè)月，觀察透析結(jié)束回血后透析器及血路管的血液殘留情況，發(fā)現(xiàn)LMWH的抗凝效果明顯優(yōu)于UFH，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2010年6月共收治維持性血透患者56例，男35例，年齡20～78歲，平均52.7歲;女21例，年齡23～79歲，平均49.1歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎損害8例，原發(fā)性高血壓腎損害12例，紅斑狼瘡腎損害1例，其他3例。透析時(shí)間均在12個(gè)月以上。所有患者在進(jìn)行此項(xiàng)觀察之前一直都是應(yīng)用UFH抗凝。

1.2 方法 以內(nèi)瘺或橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈血引出作為血透中血管通路。保證每次透析血流量在200～250 ml/min，每周透析2次，每次4 h，透析液流量為500 ml/min，透析液溫度為37℃。每例患者每次透析不固定透析機(jī)，血壓控制在160/100 mmHg以內(nèi)，采用體內(nèi)肝素化。

UFH組將透析器、血路管用生理鹽水1000 ml預(yù)充，內(nèi)瘺針用肝素鹽水預(yù)充滿，設(shè)定脫水量和透析時(shí)間，選擇合適靜脈經(jīng)消毒后穿刺，用20 ml生理鹽水稀釋UFH(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格12500 IU/2 ml，即100 mg/2 ml)，穿刺靜脈端后推注肝素鹽水4～6 ml(含肝素首劑量20～30 mg)。穿刺動(dòng)脈端后接上血路管至血液流至靜脈壺時(shí)再接上靜脈內(nèi)瘺針開始透析，透析過程中追加UFH 5～7 mg/h，透析結(jié)束前30～60 min停止給藥，透析完成后用200 ml生理鹽水回血，觀察透析器血液殘留及動(dòng)、靜脈壺凝血情況，連續(xù)觀察1個(gè)月(即8次血透)。

LMWH組選用UFH組的血透患者，觀察1個(gè)月后改用LMWH(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2500 IU/支，粉劑)抗凝，穿刺靜脈后即注入LMWH(用20 ml生理鹽水稀釋，每次用量50～100 IU/kg，一次性注入，透析過程中不追加肝素用量)，其余操作與UFH組相同。兩組所用透析器、血路管、內(nèi)瘺針均為同一品牌、規(guī)格和型號(hào)，均為一次性使用產(chǎn)品。觀察期內(nèi)排除因操作不當(dāng)引起的血液殘留情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將透析器血液殘留情況分為4個(gè)等級(jí):(1)微量。透析器纖維管內(nèi)可見點(diǎn)狀或小段狀血纖維，血路管動(dòng)、靜脈壺?zé)o血纖維，此級(jí)可以忽略不計(jì)。(2)輕度。透析器可見小于透析器的1/5片狀血色，但血色較淡，動(dòng)、靜脈壺?zé)o凝血現(xiàn)象。(3)中度。透析器可見小于透析器的1/3的片狀血色，動(dòng)、靜脈壺內(nèi)有凝血現(xiàn)象。(4)重度。透析器可見大于透析器的1/2片狀血色，動(dòng)、靜脈壺內(nèi)有凝血塊。受條件限制，未對(duì)透析器殘留血液進(jìn)行紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

因?yàn)閮山M為同一批患者，在年齡、性別、病種等方面不存在差異，只是透析過程中應(yīng)用的肝素不同。通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，UFH組有10例在透析結(jié)束回血后透析器存在不同程度的血液殘留，其中4例在觀察初期(第1周)透析器血液殘留比較嚴(yán)重，且動(dòng)、靜脈壺內(nèi)也有凝血塊，經(jīng)加大UFH用量(逐漸加大至正常用量的2倍)凝血改善仍不理想，其余5例輕度血液殘留，1例中度血液殘留。LMWH組僅1例在觀察初期(第1周)有輕度血液殘留，至第2周以后基本上無血液殘留現(xiàn)象，其余未見血絲殘留。兩組血液殘留情況見表1。

表1 兩組透析器血?dú)埩羟闆r比較 例(%)

3 討論

本文觀察發(fā)現(xiàn)LMWH在血透中的抗凝效果明顯優(yōu)于UFH。文獻(xiàn)報(bào)道［1－3］，維持性血透患者長(zhǎng)期應(yīng)用UFH抗凝可引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，其機(jī)制為UFH能促使脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂肪酶從血管內(nèi)皮釋放入血，當(dāng)體內(nèi)組織中的LPL儲(chǔ)備逐漸減少時(shí)，可導(dǎo)致血清脂溶活性降低和乳糜微粒的聚集，易導(dǎo)致透析器血液殘留。UFH相對(duì)分子量為6000～20 000，因價(jià)格低廉，在血透患者的體外抗凝中廣泛應(yīng)用。但UFH組4例患者每次回血后透析器的動(dòng)脈端肉眼可見大量類似脂粒的物質(zhì)，透析器凝血嚴(yán)重，造成一定的血液丟失，進(jìn)一步加重慢性腎衰竭維持性血透患者的貧血。LMWH系由UFH經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后分解而成，分子量在4000～6000之間，對(duì)LPL活性的作用相對(duì)較弱，血漿脂溶效應(yīng)低，消耗體內(nèi)LPL儲(chǔ)備相對(duì)減少，從而長(zhǎng)期改善血漿脂溶活性。有研究表明［2，3］，長(zhǎng)期血透患者普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂，血透過程中使用抗凝劑UFH與此有關(guān)。LMWH不僅有抗血栓作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，而且能改善血透患者的脂質(zhì)代謝紊亂，從而改善透析器的凝血現(xiàn)象，減少了血液的丟失。本文觀察結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另有研究表明［4］，與UFH相比較，LMWH可減少抗凝劑所致的血小板活化。血液透析過程中使用肝素抗凝可使血小板不斷被活化，活化血小板一部分可在血管壁集聚，從而引起內(nèi)瘺或其他部位血栓形成;一部分則粘附于透析膜，引起透析器血液殘留，導(dǎo)致毒素清除效率降低，影響透析效果。規(guī)格為2500IU/支的LMWH很適合長(zhǎng)期血透患者使用，因這類患者普遍存在貧血狀態(tài)，加上體內(nèi)水分蓄積，血液稀釋，血液黏稠度下降，所以每次透析時(shí)肝素的需要量相對(duì)減少，可避免大規(guī)格(4000～5000 IU/支)LMWH浪費(fèi)。本文觀察到一般慢性腎衰竭長(zhǎng)期血透患者，血透前體重在48 kg以內(nèi)，應(yīng)用LMWH 2500 IU/支，維持4～4.5 h的血透時(shí)間，未出現(xiàn)透析器凝血現(xiàn)象。中毒、毒蛇咬傷、DIC早期高凝狀態(tài)等特殊情況除外。

使用LMWH的注意事項(xiàng):應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、體重及有無高危出血傾向等計(jì)算合適的用量;監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間;對(duì)過敏體質(zhì)者做過敏試驗(yàn);準(zhǔn)備好硫酸魚精蛋白，以中和過量的LMWH，避免引起出血;注意藥物配伍，與非甾體類藥物、口服抗凝藥、影響血小板功能的藥物和血漿增溶劑等藥物同時(shí)使用時(shí)可增加出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)密觀察。由于UFH和LMWH都可以引起血小板減少癥(盡管LMWH的風(fēng)險(xiǎn)更低)，因此，對(duì)可疑肝素引起的血小板減少癥的血液透析患者應(yīng)禁用UFH和LMWH，此時(shí)可選用阿加曲班作為抗凝藥物［5］。

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