于躍龍 朱景哲

（吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 吉林132012）

我科于2005年6月～2010年6月，采用中藥雙香開竅散、四味回神丹、牛黃醒腦散、牛馬利肢丹、花熊化瘀丸及五龍固脫飲、天地扶正飲等結(jié)合西醫(yī)、西藥治療腦挫裂傷患者216例，取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 216例中男174例，女42例；年齡3～82歲，平均37.5歲。入院時(shí)意識(shí)清醒51例，意識(shí)朦朧36例，嗜睡22例，昏迷107例；部分肢癱67例，合并腦干損傷者32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）明確頭部外傷史；（2）明顯意識(shí)障礙，輕者昏迷半小時(shí)左右，重者可持續(xù)昏迷幾日、數(shù)月不等；（3）頭痛、惡心嘔吐常較劇烈，瞳孔改變?nèi)鐚ΨQ性擴(kuò)大或縮小、不等大及光反射異常者，提示腦干損傷或腦疝；（4）生命體征的改變，表現(xiàn)為血壓的升高或降低、脈搏快弱或遲緩、體溫急劇升高等；（5）定位、定側(cè)體征：如單癱、偏癱、失語、錐體系征等異常；（6）頭部CT檢查可明確腦挫裂傷的程度和范圍[1]。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)療法 對合并有顱骨開放骨折、顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫腫脹者可手術(shù)治療，如整復(fù)骨折、清除血腫、去骨瓣減壓等。對術(shù)后及非手術(shù)患者的治療多采取：輕者臥床休息，昏迷患者需側(cè)臥，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，應(yīng)用抗生素、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、甘露醇等藥物治療，加強(qiáng)生命體征的管理，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等，使之保持平穩(wěn)。另可酌情行腰穿放血、冬眠低溫療法、高壓氧等治療，適時(shí)對癥處置等。

1.3.2 中醫(yī)療法 對腦挫裂傷患者術(shù)后和非手術(shù)患者根據(jù)其病情輕重、癥狀的同異行中醫(yī)辨證分型后，再給予不同的中藥治療。（1）氣閉腦竅型：相當(dāng)于腦挫裂傷西醫(yī)分型的輕～中型[2]，傷后有昏迷，但在12 h內(nèi)清醒。傷后可有不省人事、牙關(guān)緊閉、面赤氣粗、喉間痰鳴、雙手握固甚或四肢拘急抽搐，蘇醒后有頭暈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安、心慌少寐、近事遺忘等，兼或有二便不通、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩厚、脈弦滑數(shù)等氣阻竅閉之證候。治則為理氣散瘀、通閉開竅。急性期除給予相應(yīng)西藥治療外，主要投給雙香開竅散、牛黃醒腦散口服，1次4 g，2～4次/d。（2）瘀血阻腦型：相當(dāng)于腦挫裂傷西醫(yī)分型的中～重型，傷后持續(xù)昏迷12 h以上，或偶有清醒后復(fù)又昏迷，多在3 d內(nèi)蘇醒。有神昏譫語、肢體癱瘓或頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，甚則呼吸淺促或深慢、二便失禁等，蘇醒后有頭痛嘔吐、躁動(dòng)抽搐、性格改變、辨識(shí)人物不清等，舌質(zhì)紅紫晦暗或有瘀斑點(diǎn)、苔黃黑厚膩、脈沉澀。治則為活血逐瘀、開竅醒腦。急性期投給回神丹、牛黃醒腦散，4 g/次，2～3次/d，口服或鼻飼。有肢體癱瘓者可服用牛馬利肢丹，8片/次，2次/d；還可酌情給予清開靈40 mL灌腸，每日1～2次。（3）氣脫神散型：相當(dāng)于腦挫裂傷危重型，傷后昏迷不醒、面青舌萎、冷汗淋漓，或有七竅流血、口開目合、手撒肢軟或肢厥抽搐、呼吸氣微、二便自遺，舌紫黑、失津，脈微欲絕。治則為回陽益氣、固脫安神。投以參桂救逆飲、五龍固脫飲，每日1劑，每日2次，鼻飼或灌腸；靜滴參附注射液、生脈注射液、人參注射液回陽固脫。神志有所恢復(fù)后可以投給天地扶正飲。以上三型患者均可酌情給予清開靈、脈絡(luò)寧、川芎嗪、醒腦靜等藥物及針灸、理療、高壓氧等輔助治療。

2 療效觀察

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《實(shí)用中醫(yī)腦病學(xué)》[2]制定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀基本消失；顯效：臨床主要癥狀顯著減輕；有效：臨床主要癥狀減輕或好轉(zhuǎn)；無效：主要癥狀無任何改變或死亡。

2.2 治療結(jié)果 患者216例，按中醫(yī)分型I型（氣閉腦竅型）115例，Ⅱ型（瘀血阻腦型）67例，Ⅲ型（氣脫神散型）34例。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療痊愈152例，顯效38例，有效17例，無效死亡9例。

3 討論

腦挫裂傷患者的腦組織損傷并不因?yàn)橥饬ψ饔玫耐Ｖ苟?，其繼發(fā)性損傷往往持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天[3]。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的腦血管痙攣并導(dǎo)致彌漫性腦水腫腫脹，從而形成損傷→出血→腦組織受壓→腦供血障礙→缺血缺氧→腦組織代謝障礙→腦血管痙攣→腦水腫腫脹→加重腦組織損傷的惡性循環(huán)。外科手術(shù)(血腫清除、清創(chuàng)去骨瓣減壓等)是打破這一惡性循環(huán)的有效方法之一，但對于非手術(shù)患者及術(shù)后患者的治療則以中西醫(yī)結(jié)合治療為重要方法。對傷后及術(shù)后患者應(yīng)立即給予中醫(yī)藥活血利水通腑法治療，以達(dá)到活血化瘀、通脈利水、消除腦水腫之效；以西藥營養(yǎng)神經(jīng)、止血消炎對癥處置為輔助療法，其目的在于打破上述之惡性循環(huán)，盡快恢復(fù)腦組織的供血供氧，促進(jìn)腦組織的功能恢復(fù)正常。我們在臨床實(shí)踐中，打破以往顱腦損傷早期不用中藥的習(xí)慣，早期即投給中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。在應(yīng)用西藥準(zhǔn)確、高效、針對性強(qiáng)的前提下，即時(shí)給予中藥治療，通過中藥方劑獨(dú)特的“黑箱效應(yīng)”(如活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅、鎮(zhèn)驚安神、理氣行血、培元固本等功效)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的整體調(diào)整和涵蓋性，恢復(fù)并動(dòng)員機(jī)體的整合與調(diào)節(jié)功能，恢復(fù)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)最佳狀態(tài)，從而也為西醫(yī)針對性治療創(chuàng)造了良好的內(nèi)環(huán)境，為治愈疾病奠定了必需的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：活血化瘀藥具有改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能、加速纖維蛋白溶解的作用，對消除自由基對腦細(xì)胞損害有一定保護(hù)作用[4～5]。

如是，針對傷后或術(shù)后昏迷在12 h內(nèi)意識(shí)清醒、腦損傷程度較輕、中醫(yī)辨證分型為氣閉腦竅者，給予雙香開竅散口服。方中麝香芳香開竅，擅啟閉走竄兼活血散結(jié)、解毒辟穢鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；木香加三七、冰片、琥珀助開竅醒腦、活血逐瘀、理氣通閉、定驚安神之功效。對傷后或術(shù)后昏迷在12 h以上，但在3 d內(nèi)清醒者，中醫(yī)辨證分型為瘀血阻腦者，急性期給予牛黃醒腦散口服或鼻飼。其方中以血竭為君藥，破血通絡(luò)；紅花、三七、川芎芳香入絡(luò)醒腦開竅；佐以珍珠、膽星降化頑痰；藏紅花活血化瘀；牛黃、麝香開竅醒腦、息風(fēng)止痙、清熱解毒；葛根調(diào)整氣機(jī)、撥亂反正：全方共奏破瘀散結(jié)、活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰、開竅腥腦之功。對傷后昏迷不醒、面青舌萎、口開目合、鼻鼾息微、手撒肢冷、冷汗淋漓、癱瘓軟弱、二便失禁、舌淡紫少津、脈微細(xì)欲絕者，中醫(yī)辨證分型為氣脫神散證，在給予西醫(yī)積極救治外，中藥給予益氣回陽、扶正固脫之五龍固脫飲、天地扶正飲鼻飼或灌腸，靜脈可給予參附、生脈、人參、醒腦靜等注射液搶救治療。

經(jīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的本組216例腦挫裂傷患者，清醒時(shí)間較以前單純西醫(yī)治療患者提前3～5 d；除傷重死亡9例外，無長期昏迷或植物狀態(tài)發(fā)生。意識(shí)清醒后之康復(fù)程度明顯加快，其病死率和致殘率亦較前西醫(yī)治療者明顯減少，亦較少留有后遺癥，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。本組病例證實(shí)中藥牛黃醒腦散、雙香開竅散、四味回神丹、牛馬利肢丹、五龍固脫飲、天地扶正飲可促進(jìn)出血及血腫的吸收、改善腦血循環(huán)、減輕或消除腦水腫、有利于腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)、加快病人的蘇醒及肢癱的恢復(fù)等，對調(diào)整患病機(jī)體的整合功能、恢復(fù)機(jī)體自我調(diào)節(jié)的最佳狀態(tài)有西藥所不及的功效。綜上所述：中西醫(yī)結(jié)合治療為腦挫裂傷的治療開辟了新的途經(jīng)，外科手術(shù)、西藥治療和中醫(yī)辨證施治是相輔相成的，體現(xiàn)了中西醫(yī)并重、標(biāo)本兼治、整體與局部相結(jié)合的辨證關(guān)系。深入開展腦挫裂傷的中西醫(yī)結(jié)合治療無論對于基礎(chǔ)研究還是臨床治療都具有十分重要而深遠(yuǎn)的意義。

[1]劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992.240,255

[2]同孝誠.實(shí)用中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:人民交通出版社,1993.897

[3]梁維邦,陳明基.顱腦損傷后凝血功能異常與繼發(fā)性腦損傷[J].急診醫(yī)學(xué)雜志,1997,6(2):72-74

[4]王合森,趙習(xí)德.腦出血急性期的活血化瘀治療研究概況[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1990,10(11):694

[5]李春越.血瘀癥及活血化瘀方藥研究進(jìn)展 [J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,8(5):317