江曉云 黎俊民 羅永春 黃應(yīng)希 林葉發(fā)

（1宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院 江西宜春336000；2宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院 江西宜春336000）

手足口病是一組由腸道病毒引起的，以發(fā)熱、手足皰疹為主要臨床特征的一種兒科常見傳染病，主要并發(fā)癥包括腦炎、腦脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血和循環(huán)衰竭，死因主要為神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎、呼吸與循環(huán)衰竭等。今年在我市多個(gè)地方暴發(fā)疫情，導(dǎo)致部分患兒殘疾或死亡。2010年3月～2011年7月我院共收治符合臨床診斷的手足口病患兒400多例，我們對(duì)其中的60例特異性體質(zhì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)治療，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2010年版手足口病診療指南制定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 納入早期干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷，具備下列條件之一或多項(xiàng)者：（1）免疫功能失調(diào)者（如：過敏體質(zhì)兒等）；（2）營(yíng)養(yǎng)不良者；（3）先天性畸形者（如先天性心臟病、先天性唇腭裂等）；（4）易感兒（3歲以下的兒童上、下呼吸道感染一年中分別超過7次和3次，學(xué)齡前兒童分別超過6次和2次）[2]；（5）混合感染合并其它疾病患兒。

1.3 一般資料 60例觀察病例均來(lái)自我院附屬醫(yī)院收治患兒，其中男37例，占61.67%；女23例，占38.33%。年齡：所有患兒均為5歲以下，其中4個(gè)月～1歲患兒7例，占11.67%；1～3歲患兒39例，占65.00%；3～5歲14例，占23.33%。

1.4 臨床表現(xiàn) 60例患兒均出現(xiàn)皮疹，主要部位為手、足、口、臀部，少數(shù)在肛周、骶部、膝部或全身皮膚處，以紅色丘疹多見，部分為水皰，皰疹周圍有紅暈，皮疹不痛不癢。46例出現(xiàn)口腔斑疹、小皰疹或潰瘍，占76.67%，多位于雙側(cè)咽峽部、軟腭、硬腭及齒齦、唇黏膜內(nèi)面。49例出現(xiàn)發(fā)熱，占81.67%。熱型不規(guī)則，多在病程1～3 d出現(xiàn)。低熱（37.5～38℃）10例，占16.67%；中熱（38～39℃）21例，占 35.00%；高熱（39～41℃）18例，占30.00%。皮疹多者，多不發(fā)熱或輕度發(fā)熱，熱程短。合并腸炎5例（8.33%）、氣管炎或肺炎12例（20.00%）、扁桃體炎8例（13.33%）。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒均做血常規(guī)檢查，白細(xì)胞總數(shù)升高9例，占15.00%；下降5例，占8.33%；正常46例，占76.67%。CRP升高14例，占23.33%。胸部X線示肺部紋理增粗9例，占15.00%；示肺炎表現(xiàn)3例，占5.00%。心電圖示竇性心動(dòng)過速15例，占25.00%；心律不齊3例，占5.00%。肝功輕度異常8例，占13.33%；腎功異常4例，占6.67%。心肌酶異常11例，占18.33%。隨機(jī)血糖升高4例，占6.67%；血壓升高3例，占5.00%。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：隨機(jī)選送15例標(biāo)本，7份為EV71，3份為柯薩奇A16。

1.6 治療方法 所有患兒均給予隔離，防止交叉感染。一般治療以限制液體入量[載體量20 mL/（kg·d）]，予利巴韋林10 mg/（kg·d）靜脈滴注抗病毒，補(bǔ)充維生素B及維生素C以支持治療；對(duì)癥予物理降溫或口服百服寧、臣功再欣等退熱；加強(qiáng)護(hù)理，有口腔皰疹及口腔潰瘍者加生理鹽水清洗口腔，皮膚有皰疹者局部涂阿昔洛韋軟膏；有并發(fā)癥及白細(xì)胞升高、CRP升高者加抗生素，心肌酶明顯升高者加用果糖營(yíng)養(yǎng)心肌治療。如出現(xiàn)以下情況之一或多項(xiàng)者：（1）患兒持續(xù)39℃以上高熱12 h以上，常規(guī)退熱效果不佳；（2）安靜狀態(tài)下呼吸頻率增快（超過同年齡段兒童 10～20 次 /min，與體溫?zé)o關(guān)）；（3）安靜狀態(tài)下心率增快或減慢（超過或低于同年齡段兒童20次/min，與體溫?zé)o關(guān)）；（4）外周血WBC超過15×109/L，或中性粒細(xì)胞比例明顯高于正常，除外其它感染因素者；（5）血糖升高或血壓升高者。實(shí)時(shí)予以20%甘露醇0.5～1.0 g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30 min快速靜脈滴注或靜脈注射，同時(shí)予靜脈丙種球蛋白400 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3 d。

1.7 結(jié)果 經(jīng)上述治療，60例患兒中55例患兒1周內(nèi)皮疹消退好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍愈合，臨床癥狀消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。5例轉(zhuǎn)為重癥二期，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院，無(wú)1例進(jìn)展為三期或死亡。60例患兒持續(xù)發(fā)熱時(shí)間平均為（2.83±1.56）d，住院時(shí)間平均為（5.21±2.15）d。

2 討論

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高，主要通過消化道、呼吸道或密切接觸等途徑傳播[1]。本病一年四季均可發(fā)病，夏、秋季為發(fā)病高峰，但今年我市以3～7月份發(fā)病為多。

能引起手足口病的病毒有20余種，其中柯薩奇A組 (CoxA16)和EV71型最多見，相對(duì)而言，CoxA16引起的手足口病，輕型病例多，預(yù)后好，以散發(fā)為主，很少造成大面積爆發(fā)流行。EV71感染皮疹少而不典型，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，易合并病毒性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)可致患兒死亡[3～4]。本組病例多為特異性體質(zhì)或合并其它疾病，機(jī)體免疫力較弱，因此早期診斷，在未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)征兆時(shí)即給予積極干預(yù)，防止進(jìn)展到重癥期是非常重要的。

從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因，大量尸檢和組織病理學(xué)研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)[5]。早期應(yīng)用甘露醇積極地脫水降顱壓治療，可減輕腦水腫和高顱壓對(duì)機(jī)體的危害。配合靜脈丙種球蛋白以調(diào)節(jié)免疫功能，病情進(jìn)展快且嚴(yán)重者予以沖擊治療，可有效降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥形成與損傷，對(duì)阻止病情的進(jìn)展具有較好的療效。丙種球蛋白含有廣譜抗病毒的IgG，能阻止病毒在體內(nèi)的復(fù)制，還可以刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和病毒抗原，緩解高濃度病毒血癥對(duì)機(jī)體的損害。丙種球蛋白還具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)作用,可以減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)蘇[6]。從本組病例治療和預(yù)后來(lái)看，對(duì)特異性體質(zhì)或合并其它疾病患兒手足口病的早期、恰當(dāng)、有效的干預(yù)治療是降低手足口病的重癥發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵，也是阻止病情發(fā)展、防止出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和心血管功能衰竭非常重要的一環(huán)。

[1]陳炎,陳亞蓓,陶榮芳.手足口病診療指南（2010年版）解讀[J].世界感染雜志,2010,10(3):104-108

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則（修訂）[J].中華兒科雜志,2008,46(2):108-110

[3]Tan EL,Tan TM,Kwong CV,et a1.Inhibition of enterovirus 71 invirus-infectedmice by RNA interference[J].Mo1 Ther,2007,15(11):1 931-1 938

[4]杜曾慶,劉曉梅,李凌媛,等.手足口病151例臨床治療分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2008,8(6):61

[5]Harrington LE,Hatton RD,Mangan PR,eta1.Inter-1eukin17-producing CD4+effector T ce11s deve1op via a1ineage distinct from the T he1per type 1 and 2 1ineages[J].Nat Immuno,2005,6:1 123-1 132

[6]楊善志,都鵬飛.大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害療效觀察[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(2):169