張 琴，何翠霞

(九江市第三人民醫(yī)院超聲科，江西 九江 332000)

隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的污染、性傳播疾病的不斷增加，不孕癥發(fā)病率有逐漸上升趨勢，已成為世界性的生殖健康問題，其中排卵障礙是引起女性不孕的重要原因，占不孕的25%[1]。目前，超聲治療女性不孕癥具有方便、經(jīng)濟(jì)、直觀、無傷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究使用超聲顯像觀察子宮和卵巢在月經(jīng)周期中的變化，為臨床治療不孕癥提供了科學(xué)、客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月至2011年2月在九江市第三人民醫(yī)院治療的不孕患者56例，年齡20～42歲，平均26歲。其中原發(fā)不孕40例，繼發(fā)不孕16例。56例患者在監(jiān)測排卵前均行X線子宮輸卵管造影，排除輸卵管狹窄及畸形，同時(shí)配偶的精子成活率正常，結(jié)婚1～3年性生活正常（夫婦均未避孕）不孕者或有妊娠史而后連續(xù)1年以上不孕者。

1.2 檢測方法

使用邁瑞DC-6超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）經(jīng)腹探測子宮卵巢，探頭頻率為3.5～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充盈膀胱，于恥骨聯(lián)合縱、橫、斜方位掃查。監(jiān)測開始時(shí)間為月經(jīng)周期第10天，監(jiān)測內(nèi)容：子宮大小、形態(tài)，測量子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的厚度變化、雙側(cè)卵巢大小，卵泡發(fā)育情況、數(shù)目等。卵泡最大直徑以二維最大徑為準(zhǔn)，子宮厚度以縱切時(shí)測量內(nèi)膜為準(zhǔn)。當(dāng)最大卵泡直徑＜10 mm時(shí)，每3 d測1次卵泡，最大卵泡直徑為10～15mm時(shí)每2 d測1次，最大卵泡直徑＞15mm時(shí)則每天測1次，依其月經(jīng)長短，直到患者下次月經(jīng)來臨前第7天，并觀察優(yōu)勢卵泡增長情況及排卵期前后子宮直腸陷凹內(nèi)有無積液等。

2 結(jié)果

2.1 卵巢檢查結(jié)果

于監(jiān)測排卵前對(duì)56例患者行常規(guī)子宮附件掃查，發(fā)現(xiàn)排卵障礙者50例。其中：1）無卵泡周期者10例。卵巢在整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)未探及明顯卵泡回聲，內(nèi)卵巢顯示直徑8 mm以下小囊性暗區(qū)。2）小卵泡周期者28例。監(jiān)測過程中卵泡邊界不清、壁不光滑、形態(tài)不飽滿、生長慢，常發(fā)育在16 mm內(nèi)即開始萎縮或提前破裂；3）卵泡過度發(fā)育者8例。卵泡在月經(jīng)周期10～12 d生長達(dá)30 mm左右，患者常伴下腹墜脹。4）卵泡黃素化4例。患者卵泡生長速度過快，在預(yù)測排卵期的時(shí)間不能排出，直徑＞30mm，其內(nèi)張力高，卵泡顯示飽滿壁薄，直到下次月經(jīng)來潮前仍不破裂，形成囊腫。使用促排卵藥物氯米芬后，卵巢內(nèi)可見優(yōu)勢卵泡（封四圖1）。

2.2 子宮內(nèi)膜的表現(xiàn)

主要表現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜萎縮。本研究中子宮內(nèi)膜增生癥3例，表現(xiàn)為月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜超過8mm，經(jīng)量過多、經(jīng)期長短不一。子宮內(nèi)膜萎縮3例，表現(xiàn)為分泌晚期子宮內(nèi)膜菲薄，內(nèi)膜呈纖細(xì)光帶顯示，厚度＜3mm，經(jīng)雌激素人工周期治療后，分泌期子宮內(nèi)膜增厚（封四圖2）。

3 討論

我國不孕癥發(fā)病率為7%~10%，不孕因素女性占87%[2]。如何精確地觀察卵泡的發(fā)育、估計(jì)排卵日期及對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的測量一直是產(chǎn)科臨床所關(guān)注的重要課題，以往多依賴于基礎(chǔ)體溫和血尿中的激素水平來測定，無法直接觀察到卵泡的生長規(guī)律和子宮內(nèi)膜厚度的變化。臨床醫(yī)生通過超聲監(jiān)測結(jié)果后可直接采取有針對(duì)性的、自然安全的及科學(xué)有效的方法進(jìn)行治療，成功率可達(dá)98%。特別是對(duì)卵巢排卵障礙者，通過月經(jīng)周期第5天口服50mg氯米芬連續(xù)5 d后監(jiān)測，被監(jiān)測的優(yōu)勢卵泡在藥物作用下逐漸變大，成熟飽滿，內(nèi)透聲好。卵泡成熟后一次性肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素 （HCG）500U，36~40 h后超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)卵泡自發(fā)排卵，排卵后卵巢內(nèi)超聲顯示不均質(zhì)回聲圖像改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸陷凹有積液無回聲區(qū)[3]，指導(dǎo)患者在排卵期前后 24 h內(nèi)性交，以增加受孕機(jī)會(huì)，適量調(diào)整性交頻率，掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)測排卵期。

月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜在卵巢激素的影響下可分為月經(jīng)期（1~3 d）、修復(fù)期（7~15 d）、分泌期（15~28 d）。每期中子宮內(nèi)膜厚度不一樣，超聲測量子宮內(nèi)膜修復(fù)期最薄，分泌晚期最厚[4]。正常情況下子宮內(nèi)膜隨經(jīng)期結(jié)束正常增厚，在分泌期子宮內(nèi)膜最適合受精卵著床，如果在分泌晚期，超聲測量子宮內(nèi)膜厚度＜3mm，受精卵很難沉落埋入子宮內(nèi)膜中，造成不孕。通過觀察內(nèi)膜回聲測量子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期中的變化，可大致預(yù)知患者體內(nèi)雌孕激素情況是否不足或比例失調(diào)，臨床醫(yī)生用雌孕激素人工周期療法，模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化。超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)治療后子宮內(nèi)膜厚度于經(jīng)期后慢慢增厚，從2~3 mm發(fā)育增厚到7~10 mm，直到下次月經(jīng)來臨前子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)疏松似長塊狀稍強(qiáng)回聲緊連于子宮壁，在雌孕激素聯(lián)合治療作用下，增厚的子宮內(nèi)膜正常脫落，達(dá)到修復(fù)子宮內(nèi)膜來治療不孕不育，治愈率達(dá) 98%[5]。

卵巢是否排卵是女性不孕癥病因的一個(gè)重要指標(biāo)，B超應(yīng)用于監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜給臨床提供了直接可靠的信息，通過動(dòng)態(tài)觀察卵巢及子宮內(nèi)膜變化直接了解卵泡生長至破裂的整個(gè)過程，對(duì)不孕婦女排卵時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)報(bào)并指導(dǎo)患者掌握受孕機(jī)會(huì)，進(jìn)行人工受精，以及藥物有效劑量的選擇，給臨床提供了科學(xué)、客觀依據(jù)，是目前監(jiān)測排卵的首選方法。

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[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[J].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：381.

[3]鄭春，王莉莉，陳敏，等.超聲監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜變化對(duì)治療女性不孕癥的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（5）：353-354.

[4]姜玉新，張遠(yuǎn).超聲醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：283.

[5]王鴻，盧鵬.經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的體會(huì)[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：336-337.