陳志剛，龍 濱，李煜華，周 健，何 俊，王海燕

(解放軍452醫(yī)院特診科，四川 成都 610021)

結(jié)構(gòu)性心臟病(Structural heart disease，SHD)復(fù)合畸形介入性治療是在常見單一結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療基礎(chǔ)上逐步開展起來的一種操作方法較復(fù)雜，介入技術(shù)要求更高、更規(guī)范、手法更嫻熟、細(xì)致的一種治療方法。2005年4月至2010年12月我院多學(xué)科醫(yī)師與特聘介入專家聯(lián)合成功完成結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形同期介入治療手術(shù)20例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者中男13例，女8例，年齡2.5～23歲［(12±2.4)歲］，術(shù)前超聲心動(dòng)圖、X射線片及心電圖檢查，臨床確診為結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形，即先心病兩種以上畸形，其中房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)伴室間隔缺損(Ventricular Septal Defect，VSD)5例，ASD伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus，PDA)3例，多孔ASD伴PDA2例，ASD伴肺動(dòng)脈瓣狹窄(Pulmonary Stenosis，PS)3例，VSD伴PDA8例。

1.2 方法 術(shù)前超聲心動(dòng)圖進(jìn)行詳細(xì)檢查記錄，對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病類型，復(fù)合畸形種類，ASD、VSD缺損口部位、邊緣形態(tài)、厚度、動(dòng)度及各緣的長徑等進(jìn)行詳細(xì)檢測，嚴(yán)格掌握病變部位結(jié)構(gòu)，介入治療的適應(yīng)證。一般PDA寬度≥2 mm，最窄處直徑宜＜14 mm，ASD伸展徑≤34 mm，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣、上下腔及肺靜脈的距離應(yīng)≥5 mm等。VSD合并ASD患者，術(shù)中先行左心室造影，確定適合VSD封堵后進(jìn)行封堵。VSD合并PDA患者，先行主動(dòng)脈弓降部及左心室造影，確定適合封堵后先進(jìn)行VSD封堵，再行PDA封堵術(shù)。ASD合并PDA患者，術(shù)中先行PDA封堵，然后行ASD封堵。合并PS的復(fù)合畸形，均先行經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty，PBPV)，再行其它畸形封堵術(shù)。復(fù)合畸形同期介入治療總的原則是:不合并必須外科手術(shù)治療的其它心臟畸形。介入封堵治療的順序依次為:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。超聲心動(dòng)圖術(shù)后立即、3天、1個(gè)月及1年對(duì)封堵術(shù)后的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，評(píng)估治療效果。

2 結(jié)果

21例結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形中20例均嚴(yán)格按照治療原則“先難后易”，以后期操作不影響前期治療效果為宜。術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中選擇正常引導(dǎo)下順序和方法，均取得良好的治療效果。其中1例超聲提示室間隔膜部瘤形成，瘤口較大，出口多孔，選擇國產(chǎn)小腰大邊型封堵器，一次封堵成功。1例ASD伴PDA封堵中，由于實(shí)測PDA管徑2.0～2.5 mm，放棄封堵?lián)衿谑中g(shù)治療。20例患者中，共封堵VSD缺損口13例，缺損口直徑造影和超聲估測值(8.1±2.5)mm，選擇封堵器直徑為(9.2±3.1) mm。合并的ASD 13例，TEE測量缺損為(14.9±6.9)mm，所用封堵器直徑為(19.3±8.2)mm。并發(fā)PDA13例，造影估測動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最窄處直徑為(6.2±2.8)mm，所選擇封堵器肺動(dòng)脈側(cè)為(9.6±3.2)mm，主動(dòng)脈瓣側(cè)為(11.6±3.2)mm。PS 3例，均為ASD合并癥，選用18～25mm球囊擴(kuò)張3～4次，使術(shù)前肺動(dòng)脈跨瓣壓差(96.0±30.0)mmHg下降到術(shù)后(15.6±3.3)mmHg。16例患者經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前、術(shù)中超聲及X射線檢測，均取得滿意治療效果。經(jīng)過術(shù)后立即、3天、1月及1年隨訪，全部患者無殘余分流，封堵器位置、形態(tài)固定良好，房室內(nèi)徑明顯縮小，臨床無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

SHD是近幾年來才提出的新的概念，Martin Leon在1999年心血管介入大會(huì)上首次正式提出“SHD”這一術(shù)語［1］。它是指任何心臟結(jié)構(gòu)的異常，任何與心臟和大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病，顯著特點(diǎn)是能進(jìn)行介入治療并和內(nèi)外科手術(shù)相結(jié)合的多手段雜交治療。目前國內(nèi)以結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形命題的介入治療報(bào)告比較少見。本組21例復(fù)合畸形，經(jīng)同期介入治療一次性成功20例，成功率95.2%，這與手術(shù)者嫻熟的技術(shù)和良好的術(shù)前超聲檢查、X射線影像提供可靠數(shù)據(jù)密不可分。對(duì)PDA封堵以及邊緣條件較好的ASD患者，如能正確地把握適應(yīng)證，基本上可替代外科手術(shù)治療。VSD封堵術(shù)目前面臨較大爭議，主要原因是VSD介入治療可能引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)［2］。但本組病例較少，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形總的原則是先做技術(shù)難度大的，后做相對(duì)容易的，如對(duì)于VSD并發(fā)其他畸形患者，首先做VSD封堵后行PDA或ASD封堵［3］。1例患兒2.5歲，VSD2.5 mm+ PDA 10 mm，對(duì)PDA進(jìn)行了封堵，暫不封堵VSD，因?yàn)椴糠中SD有自行閉合的可能性，待年齡稍大時(shí)再行擇期治療。對(duì)ASD合并PDA，先行PDA封堵，后行ASD封堵的策略。其中1例ASD為多發(fā)孔型+PDA，缺損分別為8、16 mm，且孔間距大于15 mm，需要同時(shí)放置2個(gè)ASD封堵器，在征求家屬同意后，超聲準(zhǔn)確引導(dǎo)下實(shí)施封堵ASD，先封堵小孔，然后封堵大孔。以大傘邊緣壓小傘，并取得了成功，最后封堵PDA，此次操作較為復(fù)雜，同時(shí)穿刺左右股靜脈，分別放入鞘管，ASD封堵成功后暫不釋放封堵器，以待確定ASD及PDA均能成功封堵后，再進(jìn)一步釋放。而對(duì)于合并PS的患兒，先行PBPV，成功后在行其它心臟畸形封堵。因此結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形的介入治療順序依次為:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。值得一提的是，近年來國外利用組織工程的方法，發(fā)明了可吸收的封堵器(Biostar?)，給我們提供了一條新思路，即盡量減少封堵器的金屬部分。這種封堵器或?qū)⑷〈鷤鹘y(tǒng)的封堵器成為結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形介入治療新的發(fā)展方向。且超聲心動(dòng)圖對(duì)新材料封堵器聲像圖的反應(yīng)有待研究和期待。目前對(duì)現(xiàn)行封堵器不僅有良好的圖像展示，而對(duì)封堵器展開后的傘的形態(tài)、伸展徑大小及腰部直徑均良好的測量和監(jiān)測作用。而封堵器的釋放也多在超聲引導(dǎo)下不斷調(diào)整，才能取得滿意效果。

隨著介入治療經(jīng)驗(yàn)的成熟，介人治療成為治療結(jié)構(gòu)性心臟病安全有效的方法［4］。而超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡便可移動(dòng)、無放射性損傷和費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，使之成為術(shù)前檢查、術(shù)中檢測、術(shù)后隨訪不可缺少的工具，在結(jié)構(gòu)性心臟病復(fù)合畸形介入治療中發(fā)揮著不可替代的作用。

［1］Steinberg DH，Staubach S，F(xiàn)ranke J，et al.Defining structural heart disease in the adult patient:current scope，inherent challenges and future directions［J］.European Heart Journal，2010，12(Suppl E):E2-E9.

［2］趙世華，胡大一.推進(jìn)我國結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的規(guī)范化發(fā)展和國際化進(jìn)程［J］.中華心血管病雜志，2009，37(11):961-962.

［3］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí)五、先天性心臟病復(fù)合畸形的介入治療［J］介入放射學(xué)雜志，2011，20(5):345-351.

［4］朱鮮陽，張端珍.2005至2006年全軍結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療現(xiàn)狀分析［J］.中華心血管病雜志，2008，36(7):608-612.