徐筱躍，劉 影，楊 麗，周學(xué)峰，胡蜀雯，薛蔚佳，王依寧

(1.樂山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院生理教研室，四川 樂山 614000;2.四川省樂山市人民醫(yī)院 a.超聲科，b.心內(nèi)科，四川 樂山 614000)

房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)均為常見的先天性心臟病，以往采用體外循環(huán)下開胸直視修補手術(shù)，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，給患者帶來較大的痛苦［1］。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD、VSD取得了很大的進(jìn)展，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確定等優(yōu)點，很快在臨床得到廣泛應(yīng)用。本文通過分析四川省樂山市人民醫(yī)院在彩色多普勒超聲心動圖(color doppler echocardiography，CDE)指導(dǎo)下進(jìn)行的ASD、VSD介入封堵術(shù)21例，探討CDE在ASD、VSD介入治療中的指導(dǎo)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2012年1月在四川省樂山市人民醫(yī)院施行經(jīng)導(dǎo)管ASD、VSD封堵術(shù)的患者共21例，男10例，女11例;年齡4～59歲，平均25.9歲。其中ASD 9例，均為中央型;VSD 12例，膜周型8例，膜部型3例(含膜部瘤型2例)，嵴內(nèi)型1例。所有病例術(shù)前均經(jīng)CDE證實。

1.2 方法 使用Philips iE33型及Philips HD11型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.75 MHz。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用CDE經(jīng)多切面掃查，確定ASD、VSD的部位、大小、類型、缺損的形態(tài)，及與周圍瓣膜、腱索的關(guān)系，同時觀測缺損的分流情況，并監(jiān)測封堵器的釋放及檢出術(shù)后并發(fā)癥。封堵器均為國產(chǎn)雙盤傘。①ASD封堵術(shù):做右側(cè)股靜脈穿刺，引導(dǎo)封堵器位于房間隔缺損處，打開雙盤，經(jīng)主動脈短軸、心尖四腔等多切面觀察，確認(rèn)位置良好后，釋放封堵器。②VSD封堵術(shù):穿刺右側(cè)股動脈、股靜脈，經(jīng)股動脈插入導(dǎo)管至左心室，行左心室造影，以確定VSD的位置，并測定VSD的大小，左心室造影后，將左心室導(dǎo)管經(jīng)VSD口進(jìn)入右心室，建立動、靜脈的封堵軌道。將封堵器經(jīng)鞘管送至左心室，先后釋放封堵器左盤及右盤，經(jīng)超聲心動圖及左室造影確定封堵器位置理想，無殘余血流，釋放封堵器。

2 結(jié)果

2.1 ASD封堵 9例中央型ASD均為房水平左向右分流。6例封堵成功，超聲測量缺損口4～30 mm，術(shù)后即刻超聲觀察，6例房缺完全閉合無殘余分流，封堵器對房室瓣、腔靜脈及肺靜脈等均無影響。3例封堵失敗，1例ASD較小，鋼絲未能通過缺損送至左房;1例ASD缺損過大，無法穩(wěn)固掛靠殘端;另1例為房隔瘤并多孔房缺，不適合行房間隔介入封堵。

2.2 VSD封堵 12例VSD均為室水平左向右分流，其中膜周型8例，膜部型3例，嵴內(nèi)型1例。10例封堵成功，超聲測量缺損口3～9 mm，術(shù)后即刻超聲觀察，6例室間隔封堵處未見殘余分流，封堵器對房室瓣、主動脈瓣及周圍腱索等均無影響。封堵術(shù)后24小時，1例出現(xiàn)殘余分流，流速＞200 cm/s，經(jīng)保守治療，1個月后復(fù)查殘余分流消失;1例合并有中-重度三尖瓣返流，保守治療3個月后返流量轉(zhuǎn)至輕度;1例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安置臨時心臟起搏器，2周后好轉(zhuǎn)出院。2例封堵失敗者均為膜部瘤型，1例因封堵傘過小，造成無法固定，停止手術(shù);另1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)缺損離右冠瓣較近，轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。

3 討論

經(jīng)心導(dǎo)管封堵術(shù)已有近30年的歷史，療效肯定，無需體外循環(huán)，患者痛苦小。近年來，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)、心導(dǎo)管及封堵器材料的發(fā)展，房、室間隔缺損的介入封堵治療效果得到迅速提高。在經(jīng)心導(dǎo)管間隔封堵術(shù)中，彩超對于術(shù)前病例及封堵器型號的選擇、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測和術(shù)后療效評價及隨訪均有較大的價值［2］?，F(xiàn)將我們的體會總結(jié)如下。

在ASD的封堵術(shù)中，應(yīng)側(cè)重以下幾點:①在術(shù)前病例的選擇中，首先要排除導(dǎo)致房間隔水平右向左分流的肺動脈高壓者，以及必須外科手術(shù)的其他心臟畸形繼發(fā)孔型ASD左向右分流者。此觀點與梁兆光等［3］一致。②最好選擇直徑5～30 mm的中央型ASD，本組封堵成功的6例ASD均在這個范圍內(nèi)，而1例封堵失敗者因缺口較小(4 mm)，另1例為多孔房缺，鋼絲未能通過缺損送至左房，最終未能成功進(jìn)行封堵。此外，李國杰等［2］提出房缺邊緣的軟硬度會影響缺口的測量，他們認(rèn)為軟緣回聲較弱不易被探查，測量房缺大小時應(yīng)忽略軟緣不計，在此基礎(chǔ)上加2～3 mm選擇封堵器。③研究表明殘余缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離應(yīng)大于5 mm，至房室瓣大于7 mm［3，4］。因此，我們應(yīng)多切面詳細(xì)觀察房缺周緣距上、下腔靜脈口、冠狀竇口及二、三尖瓣附著點的距離。本組1例缺口達(dá)36 mm，因殘端短使封堵器固定不牢而封堵失敗。由此可見，缺口的殘端是封堵器穩(wěn)定性的關(guān)鍵。④保證封堵器處于缺損的中央，以及封堵器的傘面和房室間隔平行是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在術(shù)中應(yīng)重點用二維實時監(jiān)測封堵器和ASD缺損平面的空間位置，及封堵器與缺損邊緣的吻合關(guān)系，并用彩色多普勒觀察封堵器周邊是否存在殘余分流，從而確保封堵器安全釋放。⑤做好術(shù)后隨訪，特別要注意觀察封堵器與肺靜脈、腔靜脈之間的關(guān)系。

在VSD的封堵術(shù)中，應(yīng)側(cè)重以下幾點:①在術(shù)前病例的選擇中，應(yīng)除外干下型室缺或合并其它先天性心臟畸形，及心室水平右向左分流等不適合封堵的病例②在選擇封堵術(shù)時，缺損口以左室側(cè)3～16 mm為宜，封堵器過小可造成殘余分流，封堵器移位、脫落形成栓塞;封堵器過大則與心室不匹配，容易卡在心室內(nèi)或使主動脈瓣回流受阻［5］，本組1例因封堵器較小導(dǎo)致封堵傘無法固定，停止手術(shù)，③VSD與周圍瓣膜、腱索的關(guān)系至關(guān)重要。文獻(xiàn)報道VSD殘端距主動脈、三尖瓣距離一般應(yīng)3 mm，原則上不能＜2 mm［6］。若缺損殘端距瓣膜距離過短，較易出現(xiàn)封堵器的移位，導(dǎo)致殘余分流及主動脈返流等并發(fā)癥，本組2例因距右冠瓣較近，出現(xiàn)殘余分流，其中1例因保守治療無效轉(zhuǎn)行外科手術(shù)。④在術(shù)中實時動態(tài)監(jiān)測各瓣膜的活動，判斷封堵器是否妨礙心臟瓣膜的啟閉，同時應(yīng)用彩色多普勒超聲及時發(fā)現(xiàn)有無殘余分流及瓣膜返流。本組1例術(shù)中出現(xiàn)中-重度三尖瓣返流，考慮與封堵器損傷三尖瓣腱索有關(guān)。⑤在術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測封堵傘左盤與室間隔下緣殘端貼附情況，以利于操作醫(yī)師適時釋放封堵傘，貼附不良可致封堵傘右盤不能完全釋放于右室面，過度貼附可能造成封堵傘左盤進(jìn)入右室或膜部瘤體內(nèi)。⑥術(shù)后復(fù)查超聲心動圖及心電圖，本組1例術(shù)后24小時隨訪出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安置臨時心臟起搏器，2周后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，CDE是一種安全、可靠、有效的檢查手段，在ASD、VSD介入封堵治療的術(shù)前選擇、術(shù)中引導(dǎo)、監(jiān)測以及術(shù)后隨訪中有著不可替代的重要價值。

［1］張衛(wèi).彩色多普勒超聲心動圖在室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(15):78-80.

［2］李國杰，聞惲，周永昌，等.超聲心動圖指導(dǎo)Amplat zer封堵器封堵動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及室間隔缺損側(cè)重點研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(6):431-435.

［3］梁兆光，周玉杰，陳柯萍.現(xiàn)代心臟疾病介入診療基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:100.

［4］秦永文.實用先天性心臟病介入治療［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:92.

［5］蘇茂龍，廖崇先，甘書芬，等.彩色多普勒超聲在室間隔缺損封堵介入治療中的應(yīng)用研究［J］.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(5):32-33.

［6］李軍，張軍，周曉東，等.超聲心動圖對不同類型室間隔缺損封堵適應(yīng)證選擇的研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(2):85-88.