俞 斌，顏 伶，岑 烈，許福祥，宋紅轉(zhuǎn)，袁 佳

隨著人民生活水平的提高，老年人在社會所占比例越來越高，腦血管意外的發(fā)生率亦有增長趨勢。隨著醫(yī)療水平的提高，腦血管意外搶救成功率也提高，腦血管意外后遺癥呈逐年上升趨勢。腦血管意外后遺癥患者由于活動受限，長期臥床，誤吸、無力咳痰等因素，極易并發(fā)肺部感染，一旦肺部感染后并發(fā)多臟器功能衰竭者病死率極高。本文對筆者所在醫(yī)院的急診科2007—2011年收治的135例腦血管意外后遺癥并發(fā)肺部感染合并有多臟器功能衰竭患者的臨床資料進行分析，探討腦血管意外后遺癥并發(fā)肺部感染與多臟器功能衰竭之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007—2011年收治135例腦血管意外后遺癥并發(fā)肺部感染合并多臟器功能衰竭者，均符合王士雯等［1］提出的老年多臟器功能衰竭綜合征診斷標準。其中男114例，女21例;年齡65～102歲，平均89.8歲。135例均有1次或2次腦血管意外，生活均不能自理，不能下床活動。

1.2 臨床表現(xiàn) 135例患者均有咳嗽、咳痰，126例患者有不同程度發(fā)熱。125例患者血常規(guī)中有白細胞計數(shù)增高。135例患者胸片均可見肺紋理增多，其中43例患者有一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。135例共送痰培養(yǎng)580例次，陽性198例次，其中肺炎克雷伯桿菌46株，銅綠假單胞菌40株，黏質(zhì)沙雷菌34株，鮑曼不動桿菌23株，大腸埃希菌14株，陰溝桿菌7株，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌10株，屎腸球菌7株，白假絲酵母菌12株，光滑假絲酵母菌7株，克柔假絲酵母菌4株。

1.3 臟器功能衰竭發(fā)生的順序 在全部135例患者中先出現(xiàn)呼吸衰竭的有110例，而后出現(xiàn)血循環(huán)、腎、肝、造血系統(tǒng)等衰竭。有25例先出現(xiàn)血循環(huán)衰竭，而后出現(xiàn)呼吸、腎、肝、造血系統(tǒng)等衰竭。有2、3、4個及4個以上臟器功能衰竭患者分別為98例、25例、12例。

1.4 治療主要措施:(1)積極抗感染治療:送痰培養(yǎng)+藥敏后，立即選用足量的廣譜抗生素，根據(jù)藥敏情況，再調(diào)整為敏感的窄譜抗生素;(2)改善通氣、保持呼吸道通暢、糾正缺氧，必要時使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣;(3)抗凝或 (和)抗血小板黏附聚集治療;(4)營養(yǎng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境的電解質(zhì)酸堿平衡的穩(wěn)定;(5)密切監(jiān)測各臟器功能變化，保護各臟器功能。

2 結(jié)果

135例患者中91例治愈或好轉(zhuǎn)，44例病死，病死率為32.6%。其中4個或4個以上臟器功能衰竭病死12例 (病死率100.0%)，3個臟器功能衰竭病死19例 (病死率76.0%)，2個臟器功能衰竭病死13例 (病死率13.3%)。

3 討論

根據(jù)文獻報道，肺部感染是人類健康的重大威脅，其發(fā)病率和病死率逐年上升［2］。腦血管意外后遺癥的患者由于活動受限，肺部感染是其最常見、最嚴重的并發(fā)癥。腦血管意外患者并發(fā)肺部感染后易發(fā)生多臟器功能衰竭，主要有以下幾個原因:(1)腦血管意外后反射能力差，咳嗽排痰能力減弱，吞咽能力減弱甚至缺如，長期半流質(zhì)飲食或鼻飼流質(zhì)，營養(yǎng)差，抵抗力減弱，對病毒及細菌侵襲的抵抗力下降，且多患有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病，故易發(fā)生感染。而腦血管意外后遺癥患者本身反應(yīng)遲鈍，起病隱匿，臨床癥狀多樣且不典型，又易被原發(fā)病癥狀掩蓋，較易延誤診斷及治療。(2)腦血管意外本身好發(fā)于中老年，隨著年齡增大，各臟器儲備能力下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的肺部感染可使本身處于臨界狀態(tài)的臟器功能惡化甚至衰竭。(3)肺部感染后易發(fā)生低氧血癥，低氧血癥加重組織細胞缺血缺氧，細胞內(nèi)外環(huán)境改變，影響臟器功能，呼吸衰竭所致的低氧血癥是促發(fā)多臟器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后損傷的肺組織可啟動凝血系統(tǒng)，形成微血栓，也可致多臟器功能衰竭，有報道多臟器功能衰竭的患者有20% ～50%表現(xiàn)出彌漫性血管內(nèi)凝血［3］。本組資料顯示，在導(dǎo)致多臟器功能衰竭的眾多原因中肺部感染最為常見，占81.5%，與解放軍總醫(yī)院王士雯教授報道的基本一致。肺是多臟器功能衰竭的始動器官［4］?；颊咚ソ吲K器數(shù)目越多其病死率越高。由于患者本身反應(yīng)遲鈍，起病隱匿，臨床癥狀多樣且不典型。臨床上應(yīng)嚴密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染，盡早干預(yù)，積極控制感染，加強排痰，保持呼吸道通暢，及時糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。必要時采用有創(chuàng)或無創(chuàng)的機械通氣。對已經(jīng)發(fā)生多臟器功能衰竭的患者的治療，由于對其病理目前仍缺乏有效的遏制手段，主要是進行密切監(jiān)護隨訪，對可能累及臟器功能給予必要的支持。如果無禁忌，提倡盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，因為盡早腸內(nèi)營養(yǎng)能改善內(nèi)臟血流，減輕腸道缺血再灌注損傷的功能，降低循環(huán)內(nèi)毒素水平，同時加強全身支持治療，就能盡量減輕臟器損傷，為進一步治療爭取時機。

綜上所述，患者一旦發(fā)生多臟器功能衰竭病情已經(jīng)十分兇險。我們應(yīng)對可能出現(xiàn)臟器功能衰竭的高?；颊邍烂苡^察，明確疾病的不同階段，并制訂相應(yīng)的治療措施，早期積極的干預(yù)，阻斷其對其他臟器的累及，使盡可能少的臟器受累，這樣才能降低多臟器功能衰竭患者的病死率，提高搶救質(zhì)量，提高患者的生存質(zhì)量。

1 王士雯，王今達，陳可冀，等.老年器官功能不全綜合征診斷標準［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004(16):1.

2 Lieberman D.Community acquired pneunmonia in the elderly;apractical guide to treatment［J］.Drug Aging，2000，17(2):93.

3 王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制 ［J］.中華老年多器官疾病雜志，2002，1(1):4.

4 王士雯.老年多器官功能不全啟動機制若干問題初探［J］.中華老年心腦血管病雜志，2000，6(2):149.