張維綜述，唐榮珍審校

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病肺康復治療新進展

張維綜述，唐榮珍審校

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球患病率及死亡率較高的重要疾病。肺康復治療通過肺康復計劃改善患者的呼吸困難，提高運動耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會適應能力。本文就有關(guān)肺康復治療進展綜述如下。

慢性阻塞性肺疾病;肺康復;治療

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種主要累及氣道，具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，是全球患病率及死亡率較高的重要疾病。世界銀行和WHO公布，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。肺康復治療的目的并非阻止或逆轉(zhuǎn)COPD中肺功能的降低，而是通過肺康復計劃改善患者的呼吸困難，提高運動耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會適應能力。全球COPD控制策略(GOLD)中已將肺康復治療，特別是下肢運動訓練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一［1］。以下就肺康復治療的主要內(nèi)容進行綜述。

美國胸科學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)最近對肺康復所做的新定義如下:肺康復是對有癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者采用的有證據(jù)基礎(chǔ)的、多學科和綜合的干預，與患者的個體化治療相結(jié)合，肺康復的目的是減輕癥狀，維持理想的功能狀態(tài)，增加參與，通過使疾病穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減少醫(yī)療保健的費用［2］。全面的肺康復計劃包括:運動訓練(極量運動和亞極量運動)、呼吸訓練、健康教育、心理和行為干預及其效果評價，其中運動訓練是肺康復的核心［3］。肺康復治療的主要目標是緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀以及并發(fā)癥;消除疾病遺留的功能障礙和心理影響;開展積極的呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力;教育患者如何爭取日常生活中的最大活動量，并提高其對運動和活動的耐力，增加日常生活自理能力，減少對住院的需要。肺康復醫(yī)療不僅是治療，也是積極主動對肺疾病的預防［4］。

肺康復適合于輕重程度不等的穩(wěn)定期COPD患者，由于采用個體特異性的康復強度，故較重的COPD患者也能參加，高碳酸血癥者也能從中獲益，但參加肺康復的最理想人群是尚能行走較長距離，但已注意到運動耐量逐年下降，或近期出現(xiàn)肺部癥狀和并發(fā)癥，有較強意愿參加康復者［5］。肺康復的主要禁忌證是不穩(wěn)定型心絞痛、近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動脈高壓、影響運動的骨關(guān)節(jié)病、學習認知能力障礙、精神疾病等［6］。

目前肺康復主要由以下幾種方案組成:健康教育、運動訓練、呼吸訓練、心理和行為干預、氧療及無創(chuàng)通氣等。

1 健康教育

健康教育內(nèi)容包括:①COPD基礎(chǔ)知識教育，讓患者了解COPD的相關(guān)知識;②加強控煙意識;③指導患者進行正確的康復鍛煉;④制定合理的營養(yǎng)膳食，講解營養(yǎng)不良的危害性和提高營養(yǎng)水平的重要性;⑤加強患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣方面的健康教育;⑥指導患者正確應用抗生素、支氣管擴張劑及止咳祛痰藥物［7］。Bosch等研究認為，院外健康教育可以提高COPD患者運動能力及健康狀態(tài)，改善BODE指數(shù)與一些其他預測病死率的重要參數(shù)［8］。劉麗萍等研究認為，若對患者實施個體化、系統(tǒng)性的健康教育，對于改善其知、信、行水平，進而提高生活質(zhì)量是可行有效的［9］。

2 運動訓練

運動訓練是肺康復的核心內(nèi)容之一，包括極量和亞極量運動，以上下肢運動訓練為主。運動訓練并不能改善患者肺功能，但可以提高患者運動耐量，改善其生活質(zhì)量。

2.1 運動形式2007年美國胸科醫(yī)師學會/美國心肺康復協(xié)會肺康復指南［3］指出:亞極量運動可提高運動耐力，被推薦為肺康復的常規(guī)項目，循證醫(yī)學等級為A級，被一致支持并推薦使用，主要采用下肢有氧運動的形式，如步行、跑步、騎自行車、游泳、平板運動、功率自行車等。上肢訓練包括舉重物、阻力對抗等形式，但是對重癥COPD患者常不能耐受上肢特別是高于肩部水平的各種運動，因為上肢耐力訓練可能由于嚴重呼吸困難而停止，而這種情況在下肢的鍛煉中較少見。

極量運動和呼吸肌訓練的循證醫(yī)學等級為B級，通常指四肢肌力訓練及各種呼吸鍛煉(如縮唇呼吸、腹式呼吸、各種呼吸鍛煉儀)，不支持在肺康復中常規(guī)使用，但2005年英國醫(yī)學雜志出版社和英國胸科協(xié)會聯(lián)合發(fā)表了一篇論文，也推薦力量訓練為肺康復的常規(guī)項目［10］。

2.2 運動強度、時間和頻率由于COPD患者多伴有心功能不全，在進行運動鍛煉時更增加了心臟的負擔，因此有必要控制運動鍛煉的運動強度。心肺運動試驗是確定COPD患者運動訓練強度的標準方法［11］。在實際工作中常使用運動訓練中要達到的目標心率即靶心率(THR)來掌握運動強度。適宜的運動強度為:運動時心率=60%～70%THR。在運動鍛煉的開始階段上述方法實用，但在運動的后期，可用呼吸困難的程度作為運動強度的替代指標。運動時出現(xiàn)的氣促在停止運動后8～10 min完全恢復平靜則表示強度適宜，雖然客觀性稍差，但也有較好的應用價值［12］。

關(guān)于COPD患者運動的時間和頻率尚無固定標準。ATS和ERS建議COPD患者的運動訓練計劃應持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次至少20～30 min［13，14］。大部分的醫(yī)學研究均以每周2～3次為訓練頻率。也有作者提出每周2次的康復計劃對部分患者不能達到有效效果［15］。

3 呼吸訓練

呼吸訓練可以改善COPD患者的呼吸肌功能，減輕患者呼吸困難并可提高運動耐力和生活質(zhì)量。呼吸訓練可分為呼吸方式的訓練和呼吸肌肉的鍛煉兩大類。其目的是:①增強呼吸肌的肌力和耐力;②優(yōu)化胸腹運動形式;③減輕過度充氣和提高氣體交換能力［16］。

3.1 呼吸方式訓練呼吸方式的訓練主要是指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸等呼吸方法的學習以及患者在呼吸困難時如何運用上述方法來緩解氣促，目的是教會患者呼吸時如何放松輔助呼吸肌，減少呼吸做功，改善通氣和呼吸困難的感覺。劉占祥等對74例緩解期COPD患者進行6個月呼吸訓練證實治療組肺活量、用力肺活量、第1 s用力呼氣容積、用力呼氣峰流速、25%肺活量最大呼氣流量增加，殘氣量、殘氣/肺總量%較對照組減低［17］。

3.2 呼吸肌肉鍛煉呼吸肌鍛煉遵循超負荷、針對性和可逆性三個原則，即在一定強度負荷下針對某一特定的肌肉或肌群通過鍛煉應達到預期最佳功能狀態(tài)，且需循序漸進。呼吸肌鍛煉可分為吸氣肌的鍛煉和呼氣肌的鍛煉。

3.2.1 吸氣肌的鍛煉①閾值壓力負荷鍛煉:閾值壓力負荷鍛煉需借助特定器材進行訓練，訓練時患者需產(chǎn)生足夠大的負壓才能克服預先設(shè)定的負荷吸入氣體。此種訓練方式可提高患者呼吸肌的肌力和耐力，并且能減輕呼吸困難，對提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量都有幫助［18，19］。②阻力呼吸訓練:阻力呼吸訓練需要患者經(jīng)過一個直徑可變的小孔來呼吸。其原理是通過改變吸氣口孔徑來調(diào)節(jié)壓力大小，即孔徑越小壓力越大。這種訓練方法同樣可以改善患者的呼吸肌肌力和耐力，減輕呼吸困難和改善運動耐力［20］。③等二氧化碳過度通氣:等二氧化碳過度通氣法是指借助于重復呼吸環(huán)路以保證二氧化碳恒定的鍛煉方法?；颊咭暂^高的分鐘通氣量進行較長時間的訓練，訓練時患者至少要在70%～90%最大分鐘通氣量的水平維持呼吸20～30分鐘，每周需3～5次。主要目的是改善呼吸肌耐力，其結(jié)果以測定最大持續(xù)通氣量來判斷。

3.2.2 呼氣肌的鍛煉目前對呼氣肌鍛煉仍存在很大爭議，相關(guān)的研究也較少。Weiner等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過呼氣肌鍛煉，患者的呼氣肌肌力和耐力有所改善，六分鐘步行距離也明顯增加，但呼吸困難的感覺并沒有減輕。呼氣肌訓練較吸氣肌訓練相比而言，在臨床應用中其有效性和安全性尚未得到肯定，有待于進一步的研究［21，22］。

4 心理和行為干預

COPD患者由于心肺等重要臟器病變的進行發(fā)展，不僅其軀體癥狀多而重，而且其心理健康狀況也會受到相應的影響。COPD患者由于長期受疾病折磨，病情反復發(fā)作，進行性加重，常對治療失去信心，表現(xiàn)為抑郁或煩躁。這可能是由于患者疾病慢性遷延，導致勞動力喪失，社會活動受限，家庭依從性增加等所致。Ninot等報道心理社會支持能減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者的應對策略、自主性及社會參與感［23］。但目前心理和行為干預循證醫(yī)學等級為C級，沒有證據(jù)支持單獨進行短期心理干預有效，長期干預可能有效。

5 氧療及無創(chuàng)通氣

吸氧一直是肺康復的常規(guī)，目的是維持氧飽和度在88%以上，研究顯示這種治療可使患者的運動能力進一步提高［24］。長期氧療可有效糾正COPD患者的低氧血癥，延緩病情進展，改善患者生活質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量。通過鼻導管吸氧，流量1.5～2.5 L/min(通常2 L/min)，吸氧時間最好每天能保持在15小時以上，包括睡眠時間。持續(xù)吸氧比間斷吸氧好，晚間吸氧濃度可適當增加。目標是使這些患者達到PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%。有資料顯示長期氧療者的5年生存率比沒有氧療者增加1倍，運動耐力方面也有顯著的提高［25］。長期家庭氧療可糾正腦皮質(zhì)慢性缺血缺氧，顯著改善老年COPD患者的認知功能［26，27］。

嚴重慢性呼吸疾病患者和對運動反應不理想的患者，可考慮將無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)作為輔助治療，通過減輕呼吸肌負荷，使患者達到較大的訓練強度。鑒于NPPV是一較難應用的干預措施，因此它應該只適用于己證明能從中獲得好處的患者。需要進一步研究以確定NPPV在肺康復中的作用［2］。

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The progress of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Wei，TANG Rong-zhen

R563.9;R49

B< class="emphasis_bold">【文章編號】1

1672-6170(2012)05-0222-04

2012-04-18;

2012-07-02)