張麗平，胡淑霞

（江西省兒童醫(yī)院心臟病治療中心，南昌 330006）

完全性肺靜脈異位引流（TAPVD）指左、右肺靜脈血全部回流進(jìn)入右心房，多與下腔靜脈血在右心房內(nèi)混合，通過房間隔缺損進(jìn)入左心房，根據(jù)其引流入右房途徑可分為心上型、心內(nèi)型、心下型和混合型，以心上型最為多見，約占45%，如不及時采取手術(shù)治療，50%的患兒在3個月內(nèi)死亡，80%的患兒病死于1歲以內(nèi)[1]。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和術(shù)后監(jiān)護(hù)的完善，TAPVD的手術(shù)死亡率已呈逐漸下降趨勢。2009年9月至2012年8月，江西省兒童醫(yī)院共收治33例TAPVD患兒，并施行手術(shù)矯治，取得了良好的效果，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護(hù)體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組33例TAPVD患兒，男20例，女13例；年齡10 d～8歲，平均年齡7.1個月，其中0～3個月22例，≥3個月～≤3歲9例，＞3歲2例。體質(zhì)量3～26 kg，平均4.34 kg；心上型 18例，心內(nèi)型 10例，心下型2例，混合型3例。

1.2 手術(shù)方法

33例患兒均在氣管-靜脈復(fù)合麻醉、低溫體外循環(huán)下行矯治術(shù)，1例同時行三尖瓣整形術(shù)，1例合并肌部室間隔缺損行外科鑲嵌術(shù)。12例術(shù)前因肺靜脈梗阻、嚴(yán)重低氧血癥呼吸機(jī)輔助、心力衰竭者，完善X線及心臟彩超等術(shù)前檢查后行急診矯治術(shù)。

1.3 結(jié)果

33例手術(shù)患兒呼吸機(jī)輔助時間22.5～85.1 h，平均 56.8 h，監(jiān)護(hù)室滯留時間 2～48 d，平均 14.4 d，總住院時間13～68 d，平均30.4 d。1例術(shù)后并發(fā)右側(cè)膈膨升行右側(cè)膈肌折疊術(shù)；1例TAPVD（心下型）、右位心術(shù)后并發(fā)左側(cè)膈膨升，凝血功能異常，行開胸止血術(shù)及膈肌折疊術(shù)后痊愈出院。除1例心下型TAPVD、房間隔缺損、右上肺靜脈狹窄術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重低心排血量綜合征（LCOS）死亡，其余32例均手術(shù)成功，痊愈出院。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)及護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

1）嚴(yán)密監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心律、心率、體溫以及尿量。根據(jù)右房壓、平均動脈壓、心率的變化，補(bǔ)充適量的血液、血漿或晶體，嚴(yán)格控制輸液速度及量，5 kg以下患兒用輸液泵控制輸液速度，維持中心靜脈壓 0.588～1.180 kPa（6～12 cmH2O），尿量維持在1 mL·kg-1·h-1以上，尿少時及時報(bào)告醫(yī)生，予速尿 0.1～0.6 mg·kg－1·h－1持續(xù)泵入。5 kg 以下患兒不主張單次大劑量應(yīng)用速尿，以免短時間內(nèi)尿量過多，造成容量不足，引起血壓波動。本組32例患兒術(shù)后均啟用速尿持續(xù)泵入，尿量≥2 mL·kg－1·h－1即改用 0.5～1 mg·kg－1·次－1靜脈推注。

2）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥和擴(kuò)血管藥，增加心肌收縮力，降低心臟前、后負(fù)荷。根據(jù)血壓及心率的變化及時調(diào)整用藥的量及速度，維持動脈收縮壓在8.0～12.0 kPa。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

1）科學(xué)規(guī)范地使用呼吸機(jī)?；純盒g(shù)后均經(jīng)口插管呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患兒術(shù)前肺部情況及病情選擇SIMV+PS模式或SIMV+PRVC模式，設(shè)置潮氣量 8～12 mL·kg－1，頻率 20～40 次·min－1，呼氣終末正壓通氣（PEEP）0.392～0.588 kPa（4～6 cmH2O）。 患兒術(shù)前肺血多，伴有肺高壓，術(shù)后肺血管阻力高,術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間應(yīng)適當(dāng)延長，過度通氣使PaCO2維持在 4.00～4.67 kPa（30～35 mmHg），以降低肺血管阻力。

2）加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。呼吸機(jī)輔助患兒吸痰時充分鎮(zhèn)靜、肌松，按需吸痰，掌握吸痰的最佳時機(jī)和技巧是預(yù)防肺高壓危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[2]，吸痰前后皮囊純氧加壓給氧3～4次，呼吸機(jī)濕化器溫度在33～36℃，保持呼吸道良好的濕化，防止呼吸道分泌物干結(jié)而堵塞氣道。血流動力學(xué)較平穩(wěn)患兒應(yīng)用美國G5振動排痰儀配合生理鹽水超聲霧化可使呼吸道深部的痰液咯至上呼吸道，利于痰液排出?；純撼窓C(jī)后出現(xiàn)呼吸困難、膈肌抬高，應(yīng)考慮并發(fā)膈膨升。

2.3 各種管道的護(hù)理

1）保持動靜脈置管通暢。完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)后病情危重、變化快，需應(yīng)用多種血管活性藥物及其他液體，術(shù)中常規(guī)留置2～3根中心靜脈通路，術(shù)后妥善固定及保持各種通道暢通尤為重要。中心靜脈置管每 6～8 h 用淡肝素鹽水 （1 U·mL－1）5 mL沖管，動脈置管用淡肝素鹽水（1 U·mL－1）1 mL·h－1持續(xù)泵入，保持動靜脈通路暢通。各種血管活性藥物用微量泵精確、勻速泵入，標(biāo)識清楚，班班嚴(yán)格交接滴速及劑量。

2）保持胸腔、縱隔引流管通暢，妥善固定?？v隔及胸腔引流管連接低負(fù)壓吸引器，壓力調(diào)節(jié)至-0.196～-0.490 kPa（－2～－5 cmH2O），手術(shù)日引流管 30～60 min擠壓引流管1次，如果引流量多，顏色深紅，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用止血藥物后效果不佳，且術(shù)后每小時出血量≥總血容量的10%，應(yīng)高度警惕活動性出血的可能。本組1例患兒術(shù)后第5天出現(xiàn)凝血功能異常，常規(guī)應(yīng)用止血藥物、補(bǔ)充凝血因子、血小板后，術(shù)后第6天縱隔、胸腔大量滲血，引流液為暗紅色無凝塊，且引流量每小時>總血容量8%，行開胸止血術(shù)，繼續(xù)補(bǔ)充血小板、凝血因子，輸血補(bǔ)充血容量，最終患兒痊愈出院。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

1）心律失常的觀察與處理。由于心內(nèi)型TAPVD行手術(shù)矯治中可能傷及房室結(jié)和房室束的功能，術(shù)后易并發(fā)心律失常。據(jù)報(bào)道術(shù)后心律失常可高達(dá)20%～60%[3]，以心率慢為主要表現(xiàn)。患兒術(shù)后入監(jiān)護(hù)室應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，對影響血流動力學(xué)的心律失常及時報(bào)告醫(yī)生。本組12例患兒出現(xiàn)心律失常，3例患兒使用心外膜臨時起搏器治療，21 h～21 d恢復(fù)竇性心律；其余患兒應(yīng)用異丙腎上腺素 0．01～0．2 μg·kg－1·min－1微量注射泵維持泵入，恢復(fù)正常心率、心律逐步撤除異丙腎上腺素泵入。

2）肺動脈高壓的監(jiān)測和護(hù)理。術(shù)后防治肺動脈高壓危象是TAPVD手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于術(shù)前肺血流量的增加，此類患兒肺小動脈平滑肌增厚，早期特別易發(fā)生肺血管阻力變化，出現(xiàn)肺動脈高壓[4]。本組33例術(shù)前均伴有不同程度的肺動脈高壓，其中重度肺動脈高壓12例。32例患兒術(shù)后持續(xù)靜脈泵入咪唑安定，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛肌松藥物，使患兒處于安靜、睡眠狀態(tài)，避免了因躁動誘發(fā)的肺動脈高壓危象。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)或靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液，及時糾正酸中毒。本研究無1例出現(xiàn)肺高壓危象。

3）LCOS的觀察與護(hù)理。術(shù)后LCOS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)為:低血壓、心動過速、心跳驟停、少尿、四肢末梢冷，頑固性代謝性酸中毒。本組1例TAPVD（心下型）、房間隔缺損、右上肺靜脈狹窄矯治術(shù)中因嚴(yán)重LCOS、心力衰竭死亡。19例術(shù)后并發(fā)LCOS，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭及硝普鈉、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物,有效改善心功能,保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定；根據(jù)床旁心臟彩超估測的左心射血分?jǐn)?shù)，嚴(yán)格控制輸液速度和量，每小時準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入負(fù)平衡，心功能逐漸恢復(fù)順利撤機(jī)、出監(jiān)護(hù)室。

3 討論

TAPVD患兒術(shù)前病情重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)低心排、肺動脈高壓危象等并發(fā)癥，術(shù)后必須嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，嚴(yán)格控制輸液速度及液體的出入量，積極預(yù)防和處理肺動脈高壓危象、心律失常等各種并發(fā)癥發(fā)生，這樣可以保證手術(shù)成功，有助于降低手術(shù)死亡率。

本研究中，通過嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心律、心率以及尿量，并根據(jù)上述指標(biāo)變化，嚴(yán)格控制輸液速度及量，有效維持了循環(huán)平穩(wěn)。除1例TAPVD（心下型）、房間隔缺損、右上肺靜脈狹窄術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重低心LCOS死亡外，術(shù)后未出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地提高了手術(shù)成功率。

加強(qiáng)呼吸道管理能及時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)的呼吸困難，找出原因并對癥處理。本組2例患兒撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難，考慮并發(fā)膈膨升，行膈肌折疊術(shù)后順利撤機(jī)。對中心靜脈通路、胸腔引流管等各種生命管道的護(hù)理和觀察，不僅能夠保證多種血管活性藥物及其他液體的輸入，還能及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。本組1例患兒術(shù)后第5天出現(xiàn)凝血功能異常，行開胸止血膈肌拆疊術(shù)后痊愈出院。

總之，TAPVD矯治術(shù)后通過細(xì)致、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理監(jiān)護(hù)，有效地維持呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，及時監(jiān)測到心律失常、肺高壓危象等并發(fā)癥的發(fā)生并進(jìn)行科學(xué)防治，可明顯提高手術(shù)的成功率。

[1] 雷印勝，郭蘭敏，鄒承偉，等．心上型完全性肺靜脈異位引流外科治療24例臨床分析[J]．中華外科雜志，2005，43（10）：641-643．

[2] 李錦娜，陳艷玲，李雪梅.15例完全性肺靜脈異位引流矯治病人的術(shù)后護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2010,21（13）:145-147.

[3] 顧愷時．胸心外科手術(shù)學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：1238-1240．

[4] 諸紀(jì)華，程貴琴，張澤偉，等．25例心上型完全性肺靜脈異位引流患兒的術(shù)后護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2007，42(11)：1024-1025．