伍植文，羅 勝，賴立揚，劉經尚

(陽春市第二人民醫(yī)院內分泌外科，廣東 陽春 529600)

甲狀腺癌是常見的內分泌腫瘤之一，臨床發(fā)病率近年呈上升趨勢，乳頭狀甲狀腺癌占甲狀腺癌發(fā)病率的80%以上［1］。目前甲狀腺癌的治療采取以手術為主的綜合治療，不同類型甲狀腺癌有著不同的生物學特性，從而決定術式也就不同，多年來關于甲狀腺癌的手術切除范圍也一直存在爭論［2］。2000年8月至2011年5月，陽春市第二人民醫(yī)院對38例乳頭狀甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除術，術后行I131核素及甲狀腺激素抑制治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的乳頭狀甲狀腺癌患者38例，男 10例，女 28例，年齡 35～72歲，平均 48歲。均無明顯臨床癥狀，多數為體檢時發(fā)現甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結節(jié)而入院治療。實驗室檢查:甲功五項:1）清甲治療后促甲狀腺素（TSH）降到0.3～0.5 mU·L－1給予優(yōu)甲樂治療。2）停服優(yōu)甲樂4～6周使TSH 30 mU·L－1左右行同位素治療。3）清甲治療隨診甲狀腺球蛋白（Tg）≥10 μg·L-1（未服優(yōu)甲樂）或服用優(yōu)甲樂時 Tg＞5 μg·mL-1， 行 I131全身顯像尋找可能存在的復發(fā)或轉移灶。超聲檢查示:甲狀腺內實性或囊實性結節(jié)，內部有點狀鈣化及沙粒狀、點狀，其中強回聲者且邊界不清、血運豐富者28例，頸部淋巴結腫大者5例。術中快速病理檢查，確診為乳頭狀甲狀腺癌。根據國際抗癌協(xié)會（UICC）1987年制定TNM分期標準［3］，按分化型甲狀腺癌的臨床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例。其中Ⅰ、Ⅱ期患者在腫瘤病灶對側腺體，經常規(guī)病理學檢測，發(fā)現8例存在微小病灶。

1.2 治療方法

38例患者均采用甲狀腺全切除術，首次手術25例，第2次手術行甲狀腺全切除術13例，其中5例同時行改良頸部淋巴結清掃術。38例患者均采用甲狀腺激素抑制治療，服用左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂，德國默克公司，批號:20100523）100～200 μg·d-1，并囑終生服用，均在術后10～30 d內(忌碘飲食及含碘藥物)行放射性I131治療，以清除甲狀腺手術全切后殘存的功能性殘留組織。根據血清甲狀腺素水平調整優(yōu)甲樂劑量，直到甲狀腺激素值降至0.5 μU·mL-1以下。

2 結果

38例患者均手術順利，無手術死亡病例，術后均未發(fā)生喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺損傷等嚴重并發(fā)癥，隨訪1～5年，無腫瘤復發(fā)及淋巴結轉移和遠處轉移，無肝腎功能損害、骨髓抑制、白血病及肺組織纖維化發(fā)生。

3 討論

3.1 乳頭狀甲狀腺癌的手術范圍

甲狀腺癌的手術治療是公認的首選方法，但手術方式或切除范圍有較多的爭議。在治療甲狀腺癌的手術治療發(fā)展過程中，曾有多種不同的方法，由于甲狀腺局部切除術或次全切除術后復發(fā)率高，甲狀腺全切除術并發(fā)癥多，導致目前無統(tǒng)一的手術治療方式。對分化型甲狀腺癌的治療，國外主張對患者行甲狀腺近全或全切除術，術后行同位素放射和甲狀腺激素抑制治療［4］。但有學者主張對部分高危的分化型甲狀腺癌患者才行甲狀腺全切除加同位素放射和甲狀腺激素抑制治療，適應證包括雙側甲狀腺癌、伴有遠處轉移需全身核素治療及病變累及甲狀腺包膜外的高危患者［5］。對低?；颊咝袉蝹认偃~加峽部切除術，術后長期予甲狀腺激素抑制治療。

乳頭狀甲狀腺癌屬分化型癌，有學者認為，甲狀腺乳頭狀癌的多中心性（多灶性）可高達80%［6］，且甲狀腺內血管淋巴管豐富，癌細胞極易發(fā)生腺內播散。 E.L.Mazzaferri等［7］報道，小于甲狀腺全切除術的患者復發(fā)率為18.4%，而進行全切除術患者的復發(fā)率為7.1%，認為分化型甲狀腺癌患者應首選全甲狀腺切除術。本研究中的38例患者，術后常規(guī)病理學檢測，發(fā)現8例對側腺體存在微小病灶。J.Santini等［8］在總結了多家大宗病例后也推薦甲狀腺全切除術是最理想的手術方式。有學者也提倡對所有甲狀腺癌均行甲狀腺全切除術，因為它可以根除所有腫瘤組織尤其是多中心癌灶，而且可使術后的放射性碘治療取得最佳的療效，并使甲狀腺球蛋白成為檢測術后復發(fā)的可靠指標［9］。 劉樹榮等［10］通過甲狀腺全切除術65例分析，也認為甲狀腺癌僅行患側葉部分或大部切除術后有較高的癌殘留，存在多中心癌灶和雙側同時性癌，并且存在癌細胞在腺體能播散等問題，故主張甲狀腺癌行甲狀腺全切除術，術后定期行同位素掃描，以監(jiān)測甲狀腺癌的復發(fā)。這與本研究結果相一致。乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術，其優(yōu)點及支持依據［11-12］有:1）可將雙葉多中心癌灶全部切除；2）有利于術后I131檢測復發(fā)和轉移以及治療遠處轉移；3）便于通過檢測甲狀腺球蛋白來檢測復發(fā)和轉移；4）?？漆t(yī)生實施該手術并發(fā)癥的發(fā)生率降低；5）可避免再次手術；6）可改善患者的存活期，降低病死率、復發(fā)率和遠處轉移率。

對頸部淋巴結，同大多數學者主張的一樣，行治療性改良頸部淋巴結清除術，一般不主張行預防性頸部淋巴結清除術。黃耿文等［13］報道，第1次手術（全甲狀腺切除術）的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為1.4%，而第2次手術（殘余甲狀腺全切除術）其發(fā)生率高達7.4%；初次手術喉返神經及甲狀旁腺損傷發(fā)生率為11.4%，而二次或多次手術喉返神經及甲狀旁腺并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，且出現永久性損傷。初次手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于二次或多次手術,故二次或多次手術其喉返神經及甲狀旁腺損傷不論數量及性質均較初次手術為重，分析其原因為二次或多次手術時，由于殘留甲狀腺組織與外周及喉返神經、甲狀旁腺黏連不易分離，使喉返神經及甲狀旁腺的位置及形態(tài)均不易被術者所辨認，故損傷喉返神經及甲狀旁腺的概率增高。高力等［14］應用甲狀腺全切除術和近全切除術治療180例甲狀腺癌患者，未并發(fā)永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經麻痹，甲狀腺全切除術的手術并發(fā)癥未增加。甲狀腺全切除術重要的一環(huán)是預防喉返神經和甲狀旁腺的損傷，有經驗的專科醫(yī)生除外病變的因素可使這2種并發(fā)癥的概率降至0%～5%［4］。慣用緊貼甲狀腺被膜的分離方法，尤其在腺體后內側，取與氣管平行的方向由下而上層層分離，保證完全結扎進出腺體的小血管和術野清晰，可防止甲狀旁腺的損傷，又可自然顯露喉返神經。本研究中38例甲狀腺全切除術患者均未發(fā)生喉返神經損傷、喉上神經損傷及甲狀旁腺損傷等嚴重并發(fā)癥，筆者認為，如上操作甲狀腺全切除術是安全的。

3.2 乳頭狀甲狀腺癌的I131核素治療

I131核素治療具有高度安全性，在臨床上已廣泛應用。乳頭狀甲狀腺癌細胞具有吸碘功能，I131核素治療適用于乳頭狀甲狀腺癌手術后殘留或轉移病灶的治療。有學者研究證明:甲狀腺組織殘留＜2 g，應用放射碘治療的成功率可達94%，且能消除大多數頸部、縱隔淋巴結轉移灶，能更好地監(jiān)測甲狀腺球蛋白，早期發(fā)現復發(fā)及轉移［15］。只要腫瘤局限于甲狀腺內，無論其組織學分類、年齡、性別如何都不會影響患者的生存率；無論應用I131核素治療與否，其8～10年內的生存率是相同的，10年后，未行I131核素治療者病死率將上升。因此，甲狀腺內病灶的I131核素治療有助于患者術后長期生存，可降低遠期復發(fā)率和病死率，尤其是原發(fā)性腫瘤有甲狀腺外侵潤時，I131核素治療能明顯提高患者的生存率［16］，在清除殘留甲狀腺的同時可以清除隱匿的微小病灶，降低乳頭狀甲狀腺癌的復發(fā)和轉移發(fā)生的可能性，具有較好的療效。

3.3 乳頭狀甲狀腺癌的甲狀腺激素治療

甲狀腺癌的激素依賴現象早已共識，所以乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術后均終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片，一方面起替代作用，使機體處于正常的代謝狀態(tài)；另一方面，外源性甲狀腺激素抑制體內促甲狀腺素的分泌，進而達到抑制乳頭狀甲狀腺癌細胞生長的作用，其用量根據血清甲狀腺激素水平調整患者服用劑量。

總之，對乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術，可改善其存活期，降低病死率、復發(fā)率和遠處轉移率，術后行I131核素治療并行甲狀腺激素抑制治療，是有效、安全的綜合治療方案。

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