姜文靜，馬 微，王文娟

（1.河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院臨檢教研室，河北 張家口075000；2.張家口教育學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 張家口075000；3.中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科，北京100000）

血液對于治療疾病和搶救生命而言是一種極其寶貴且不可缺少的資源.近年來，由于醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展和無償獻(xiàn)血工作發(fā)展相對緩慢等原因?qū)е铝搜嘿Y源短缺，引發(fā)手術(shù)延期、耽誤病情、醫(yī)療糾紛等一系列問題.同時由于異體輸血存在一定的弊端和不可避免的風(fēng)險.因此，自體輸血就顯得尤為重要且安全，即采集或回收患者自己的血液在患者在手術(shù)失血或必要時回輸給患者.自體輸血有三種方式：貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血.其中貯存式自體輸血 （predeposit autotransfusion，PAT），即在在手術(shù)前2周左右開始采集患者自體血液 （通常為每次200～400 mL），儲存于輸血科 （血庫），當(dāng)術(shù)中、術(shù)后或其它需要輸血時再回輸給患者，此種方式因具有操作方法簡單和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用比較廣泛，下面就PAT臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述.

1 PAT的優(yōu)點(diǎn)

1.1 緩解血液供需矛盾

由于病人臨床用血呈逐年增長趨勢，不合理用血情況存在，臨床上心臟、肝臟移植以及復(fù)雜血管手術(shù)的開展等等增加了用血的需求，昊勁等人曾收集2001－01—2009－12月在其所在醫(yī)院實(shí)施心臟外科手術(shù)并輸血治療患者的用血資料，心臟外科手術(shù)逐年增加，2009年手術(shù)例數(shù)較2001年提高5.75倍.各血液制品輸入量隨手術(shù)例數(shù)增加也有所增加，尤其是血小板、冷沉淀的輸入量增長明顯，其中2009年血小板輸入量是2001年的38.29倍，冷沉淀輸入量2009年比2001年增長了34.15倍［1］.

1.2 避免輸血相關(guān)傳染病發(fā)生

由于病毒 “窗口期”的存在、檢測技術(shù)方法的局限性和試劑靈敏度問題等導(dǎo)致傳染因子的漏檢，所以異體輸血可導(dǎo)致肝炎、艾滋病、梅毒等的傳播.

1.3 減少免疫反應(yīng)的發(fā)生

同種異體輸血可以使患者產(chǎn)生抗體，還可以導(dǎo)致免疫抑制而增加手術(shù)的感染率，自體輸血可以避免此問題的發(fā)生.

1.4 稀有血型 （如Rh D陰性血）

如采用貯存式輸血，有同種抗體的患者可以及時得到所需的合適血液.

1.5 刺激骨髓造血功能

刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，加速造血功能恢復(fù)，利于紅細(xì)胞的生成.

1.6 節(jié)省費(fèi)用

省去交叉配血費(fèi)用和輸血前多項檢驗(yàn)項目費(fèi)用.

1.7 提供的血量多

若使用冰凍保存法可以確保2000～4000 mL血液，高于稀釋式自身輸血的1200～1500 mL及回收式自身輸血的2000～3000 mL［2］.

1.8 每次采集的自身血量不存在質(zhì)量的差別

PAT每次采集的血液質(zhì)量基本一致，而稀釋式最初采集的血液相當(dāng)于患者的自身血液，超過600 mL后為稀釋后的血液；回收式血液隨洗滌次數(shù)的增加，紅細(xì)胞溶血率較高，而且缺乏血漿蛋白、凝血因子等［2］.

1.9 不需要特殊的技術(shù)和器具

PAT與血站采血方法相同，不需特殊技術(shù)和儀器，而回收式需要自體血液回收裝置，費(fèi)用也較高［2］.

2 PAT的臨床應(yīng)用

2.1 PAT在擇期手術(shù)中的應(yīng)用

由于目前血液資源緊張，難以滿足臨床需求，導(dǎo)致部分擇期手術(shù)病人難以在原定計劃內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，既耽誤病情，又在一定程度上影響了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，進(jìn)而延長了等待住院患者的入院時間，所以有必要采用貯存式自體血輸入緩解多方面壓力和矛盾.有研究報道，PAT還可降低患者的Hct而降低血液黏滯度，改善微循環(huán)和組織灌注，從而減少術(shù)后血栓形成和栓塞的風(fēng)險.因此廣義而言，擬行擇期手術(shù)的患者均具有 PAT 的適應(yīng)證［3］.

貯存式自體輸血在骨科手術(shù)中應(yīng)用較廣泛，如腰椎管狹窄癥手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎間盤突出手術(shù)等等，在手術(shù)過程中出血量較大，需要輸血量也較大，應(yīng)用PAT，取得了良好的效果［4］.在過去20多年，西方國家較普遍地將這一技術(shù)應(yīng)用到人工關(guān)節(jié)置換中［5］.范樹楓等［6］在80例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行了預(yù)存自體輸血.預(yù)存自體血23 700 mL，平均409 mL.58例 （72.5%）患者無需異體輸血順利度過圍手術(shù)期，22例 （27.5%）患者補(bǔ)充異體輸血7 392 mL，平均336 mL.而同期未做預(yù)存自體輸血者輸異體血69 741 mL，平均567 mL.沒有發(fā)生與預(yù)存自體輸血相關(guān)的并發(fā)癥.所以，預(yù)存自體輸血簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效.全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者基本上依靠預(yù)存自體輸血能安全度過圍手術(shù)期.

如果患者心血管狀況穩(wěn)定，如穩(wěn)定的冠狀動脈疾病、瓣膜病，先天性心臟病等都能適應(yīng)，即使是需要進(jìn)心血管手術(shù)的老年患者采用貯存式自體輸血也是安全的［7］.

2.2 在自體骨髓移植中的應(yīng)用

自體骨髓移植是將患者自身緩解或造血功能未受累的骨髓采集后在體外適當(dāng)保存，在患者接受大劑量化療或放療后，再移植給患者自身，以重建造血功能和免疫功能的一種治療惡性血液病的方法之一.輸血是對抗移植患者全血減少的有效方法，但是骨髓移植對輸血的要求比較高，輸入異體血易導(dǎo)致同種異體輸血免疫反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生，所以自體血輸入對于進(jìn)行自體骨髓移植的患者而言，是一種安全有效的方法［8］，即在骨髓采集之前大約2～3周左右為骨髓移植患者采血1～3次，4℃保存，在骨髓采集時回輸給移植患者.采集自體血還能刺激移植患者骨髓造血干細(xì)胞的分化，紅細(xì)胞生成增加.范金波等［9］對住院23例自體骨髓移植患者實(shí)施自身輸血，均順利完成骨髓采集手術(shù)，回輸過程中無不良反應(yīng)發(fā)生.

2.3 在腫瘤患者治療中的應(yīng)用

腫瘤患者免疫功能下降，輸入異體血會導(dǎo)致免疫抑制產(chǎn)生更進(jìn)一步破壞免疫功能，使病情惡化，還會增加腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的幾率，而輸入自體血可以避免以上風(fēng)險.一直以來，惡性腫瘤患者自體血回輸是否安全，是否會引起癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散是有爭議的，但是Hansen等［10］研究使用50 Gy的線體外輻照患者自體血后，可以消除腫瘤細(xì)胞，所以可以對惡性腫瘤患者采取自體血輸入.莊文等［11］對比應(yīng)用貯存式自體輸血和異體輸血的療效、預(yù)后，調(diào)查51例惡性腫瘤手術(shù)患者，在術(shù)前采血，于4℃血庫冰箱保存，分別在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)將預(yù)存血液全部回輸給患者.采血過程中補(bǔ)液并應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤患者采用自體輸血的反應(yīng)率低于異體輸血，5年存活率明顯提高 （P＜0.01），所以認(rèn)為自體輸血在惡性腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用是可行的、安全的，能夠延長患者的生命.

2.4 在稀有血型患者 （產(chǎn)婦）治療中的應(yīng)用

在我國漢族人群中Rh（D）陰性血型比例為0.4%左右，雖然我國建立了Rh（D）陰性血型人群庫，但是在短時間內(nèi)仍是難以及時找到血型相合的血液，導(dǎo)致延誤病情甚至威脅生命，所以對Rh（D）陰性患者采取自體血儲備是非常有意義的，是解決血源緊張的一種行之有效的方法［12］，尤其是在產(chǎn)科手術(shù)中，意義更大，一旦血型不合或輸血不及時會給母嬰帶來生命危險.所以在術(shù)前儲備一定量的自體血是極其重要的.在產(chǎn)科，由于妊娠期母體血容量增多的生理改變，紅細(xì)胞壓積正常的孕婦均可耐受失血1 000～1 500 mL而不致于對胎兒造成威脅［13］.余士銀［14］報道10例Rh（D）陰性心臟病擇期手術(shù)患者采用自體輸血能夠保證手術(shù)預(yù)期順利進(jìn)行.采血前、后及回輸后血液各項指標(biāo)符合生理變化，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng).可見，Rh（D）陰性患者 （產(chǎn)婦）中應(yīng)用貯存式自體輸血在是一種比較理想的方法.

劉琴［15］報道1例孟買血型患者，需進(jìn)行手術(shù)治療，采取自體輸血的方法，使患者經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院.孟買血型在我國極其罕見，所占比例僅為十幾萬分之一，找到相合血液非常困難，所以自體輸血是最合理、最安全、最科學(xué)的方法.

2.5 在偏遠(yuǎn)、貧困山區(qū)的應(yīng)用

由于在偏遠(yuǎn)、貧困山區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平落后，交通、通信閉塞，無償獻(xiàn)血人數(shù)少，所以自體輸血可以解決難以臨床用血有需求但在短時間內(nèi)難以滿足的現(xiàn)狀，是醫(yī)院開源節(jié)流的血源補(bǔ)充措施［16－17］.

另外，現(xiàn)在國際化發(fā)展非常迅速，在我國生活和工作的其它國家和種族人民越來越多，由于血型分布存在差異，可能難以找到與之相匹配的血液，可采用自體血輸入解決此問題.

雖然PAT在臨床上應(yīng)用非常廣泛，但是也有缺點(diǎn)，有細(xì)菌感染的患者，嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭患者、嚴(yán)重主動脈狹窄者及肝、腎功能不良等患者禁忌采用此項技術(shù).

3 結(jié) 語

PAT是一種科學(xué)、安全、有效的自體輸血方法，具有臨床推廣價值［18］，我們應(yīng)該積極利用其緩解血液供需矛盾，避免血液相關(guān)傳染病和免疫抑制的發(fā)生，提高治療疾病效率、及時搶救生命的優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，并爭取在這一領(lǐng)域取得更大的成果為人類健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn).

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