馬嫦娥，龔海洋，彭南海，陳月英，虞文魁

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科研究所，江蘇 南京210002）

腹部創(chuàng)傷的危重患者行胃腸道手術(shù)尤其是上消化道手術(shù)后，為進(jìn)行胃腸減壓、引流及加強(qiáng)營養(yǎng)，多需行胃造口[1]，同時(shí)也會(huì)放置鼻胃管。胃造口管與鼻胃管在胃內(nèi)的方向相反，能夠徹底引流胃內(nèi)容物，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。但胃造口也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]，其中造口旁瘺是少見的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科1例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并多處骨折行胃插管造口致造口旁瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者，袁某，女，27歲，于2010年12月18日車禍致胰挫裂傷，左側(cè)肋骨骨折，雙下肢股骨骨折，左小腿離斷，骨盆骨折，于12月19日行胰斷裂修補(bǔ)術(shù)，胃插管造口、空腸插管造口術(shù)，腹腔放置6根雙套管沖洗引流，右下肢行股骨外固定牽引術(shù)，左下肢行膝上截肢術(shù)。術(shù)后生命體征：體溫39℃，心率127次／min，血壓70／40mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；血?dú)夥治觯憾趸挤謮?.66kPa，氧分壓11.57kPa，血漿乳酸6.2mmol／L，剩余堿10.5mmol／L；APACHEⅡ評分14分。持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力目標(biāo)型同步間歇指令通氣模式，氧濃度70%，重酒石酸去甲腎上腺素注射液持續(xù)滴注，血壓維持在90／60 mmHg左右，注射鹽酸萬古霉素、亞胺培南西司他丁鈉等抗生素抗感染治療，輸血、補(bǔ)液及連續(xù)腎替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療清除炎癥介質(zhì)，生命體征逐漸平穩(wěn)，APACHEⅡ評分9分。于2011年1月2日開始經(jīng)空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，1月5日患者胃造口周圍紅腫，主訴脹痛，停腸內(nèi)營養(yǎng)液后無緩解，CT檢查提示胃造口處有氣體及液體存在，診斷為胃造口旁瘺。立即給予造口旁放置雙套管持續(xù)用生理鹽水沖洗，沖洗液為深黃色，同時(shí)繼續(xù)行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療，抗生素控制感染，患者一般狀況逐漸改善。3周后體重增加8kg，胃造口局部紅腫逐漸消退，雙套管沖洗液顏色逐漸轉(zhuǎn)為無色清亮液體，復(fù)查CT結(jié)果示瘺口愈合良好。于2月10日出院，逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食，拔除胃空腸造口管。

2 護(hù)理

2.1 胃腸功能恢復(fù)狀況的評估

2.1.1 腸道水腫狀況的評估 由于炎癥介質(zhì)等導(dǎo)致血管通透性增加，該患者全身均有水腫癥狀，尤其平躺時(shí)身體的最低部位經(jīng)?？梢杂|到凹陷性水腫。該患者有結(jié)腸造口，可以看到腸管水腫，通過抗感染、CRRT脫水治療，腸道水腫狀況逐漸減輕。

2.1.2 腸蠕動(dòng)及功能恢復(fù)狀況的評估 患者因腸道水腫而導(dǎo)致腸麻痹，腸鳴音1～2次／min，胃插管造口處可見大量氣體引流出，而結(jié)腸造口袋內(nèi)無氣體及液體排出，患者主訴腹脹。經(jīng)積極治療后，患者腸鳴音恢復(fù)至4～6次／min，結(jié)腸造口袋內(nèi)可見氣體及液體排出，300～500ml／d。

2.1.3 胃腸功能耐受評估 患者胃腸功能恢復(fù)后，開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%葡萄糖氯化鈉，采用恒溫加熱器加熱至37℃，滴入速度從10ml／h開始，不斷詢問患者有無腹脹、腹痛情況，若耐受良好，滴入速度加快至20ml／h，24h內(nèi)耐受500ml 5%葡萄糖氯化鈉。次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉（維沃）62.5g＋滅菌注射用水500ml，循序漸進(jìn)，觀察耐受情況，直至達(dá)到患者需要的營養(yǎng)量。

2.2 能量測定與水分評估 每周稱患者體質(zhì)量，并比較體質(zhì)量的變化。該患者術(shù)后體質(zhì)量由40kg增加至50kg，空腸造口入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的量逐漸由500ml／d增加至1 500ml／d，腸外營養(yǎng)的比重由70%逐漸下降至50%。截至患者出院，完全停止腸外營養(yǎng)，行全胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。由營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行能量代謝測定與機(jī)體組成測定，每日抽血進(jìn)行生化指標(biāo)檢查，動(dòng)態(tài)觀察總蛋白、白蛋白、電解質(zhì)、微量元素等指標(biāo)變化，護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生反饋患者情況，并由醫(yī)生通知營養(yǎng)配液室調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 患者胃造口局部的脹痛，使其誤認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入導(dǎo)致，要求停止行腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)士對患者進(jìn)行腹部體檢，腸鳴音5次／min，結(jié)腸造口液為黃色黏稠狀，24h量為400ml左右。排除腹瀉情況，CT顯示患者造口局部有炎癥浸潤。而且輸入腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)遵循了由少到多、由慢到快、適當(dāng)功能鍛煉的原則，且遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸蠕動(dòng)藥物，結(jié)合醫(yī)生體檢情況排除了輸入腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受所致。護(hù)士耐心向患者解釋：一般腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的腹痛、腹脹，除與患者的胃腸功能尚未恢復(fù)之外，還與腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入有關(guān)，比如營養(yǎng)液的溫度、輸入量、輸注速度等。而且腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的不適會(huì)引起結(jié)腸造口液顏色、性狀和量的變化，比如造口液量增多、顏色白色、有食物未徹底消化的氨臭味等，而患者未曾出現(xiàn)上述癥狀。結(jié)合醫(yī)生的檢查結(jié)果，患者局部組織的脹痛并非因腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的腹痛，而是由于胃液外漏腐蝕周圍組織所致。護(hù)士遵醫(yī)囑給患者采用50%的硫酸鎂溶液外敷，鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，緩解患者的不適感，最終使腸內(nèi)營養(yǎng)能夠按計(jì)劃完成。

2.4 功能鍛煉 在有效鎮(zhèn)痛和充分引流的基礎(chǔ)上，給患者制定合理的功能鍛煉計(jì)劃。我科采用2kg的小啞鈴進(jìn)行上肢功能的鍛煉，2次／d，每次抬舉10次；待患者適應(yīng)后，逐漸增加抬舉次數(shù)至20次，循序漸進(jìn)[4]，以患者耐受為宜。由于該患者行左下肢膝上截肢術(shù)，無法進(jìn)行抬臀訓(xùn)練。針對患者的情況，我科購買適用于患者的拉力器，一端掛于健肢腳上，一端放于患者對側(cè)手中，通過腳與手的拉力鍛煉下肢功能，預(yù)防深靜脈血栓的形成。

危重患者由于其合成代謝減少，分解代謝增加使機(jī)體組織的愈合與包埋能力降低，導(dǎo)致吻合口愈合緩慢及造口旁瘺的發(fā)生。我們在護(hù)理中體會(huì)到，早期行腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、加強(qiáng)患者功能鍛煉、及時(shí)傾聽患者的主訴是胃造口旁瘺患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。

[1]伏杭江，黃方，劉永華，等.二異丙酚靜脈麻醉在高齡患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)的探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（6）：615－617.

[2]張琦，丁飚.胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：450－452.

[3]彭淑牗，劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].膽胰外科雜志，2001，13（2）：57－58.

[4]林珊，林天安.4例精神病患者跳樓導(dǎo)致骨折的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（4）：12－14.