陳影潔 吳偉英 黃劍施 尚治新

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一［1］。每年約有3%的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍，而足部潰瘍是截肢的主要因素，約占40%［2］。不少患者發(fā)生潰瘍后因傷口缺乏及時有效的處理而造成截肢、致殘。促進(jìn)潰瘍愈合、提高患者的生存質(zhì)量是我們研究的目的。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為保持創(chuàng)面干燥是處理傷口最好的方法，然而，醫(yī)學(xué)專家Winter［3］提出濕性愈合比干性愈合速度快1倍的概念后，基于濕性愈合理論涌現(xiàn)了各種濕性合成敷料。在臨床護(hù)理實踐中，為選擇合適的敷料以達(dá)到減輕患者痛苦，促進(jìn)潰瘍傷口愈合，節(jié)約費用，縮短換藥所需時間的目的，我們將2009年1月～2011年9月收治的89例糖尿病足患者隨機分組，分別采用普通棉紗類敷料的干性愈合換藥法和濕性合成敷料類的濕性愈合換藥法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、綜合科收治的89例糖尿病足患者為研究對象，均符合WHO糖尿病及糖尿病足的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn);剔除標(biāo)準(zhǔn):治療期間死亡病例，入院時已診為局部廣泛壞死而需立即行截趾或截肢者，自動出院或放棄治療者，不配合治療的患者。將其隨機分成兩組，對照組41例，男28例，女13例。年齡37～93歲，平均(68.07±8.6)歲。黃色傷口26例，黑色傷口6例，混合傷口7例，紅色傷口2例。平均糖化血紅蛋白(10.16±2.77)%。平均血紅蛋白(120.03 ±24.17)g/L。平均白蛋白(34.94 ±5.65)g/L。下肢動脈狹窄、閉塞者25例。Wagner分級:1級6例，2級27例，3級5例，4級3例;試驗組48例，男29例，女19例。年齡37～84歲，平均(62.98±11.4)歲。黃色傷口27例，黑色傷口8例，混合傷口9例，紅色傷口4例。平均糖化血紅蛋白(10.24 ±3.44)%。平均血紅蛋白(115.53 ±21.26)g/L。平均白蛋白(35.06±5.33)g/L。下肢動脈狹窄、閉塞者23例。Wagner分級:1級7例，2級31例，3級10例，4級0例。兩組患者均由固定的?？谱o(hù)士換藥或指導(dǎo)換藥。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 首診時由?？谱o(hù)士對糖尿病足潰瘍的患者做全面評估，包括身體評估、潰瘍創(chuàng)面評估、活動自理能力評估、家庭支持程度評估等，向患者及家屬說明潰瘍的換藥目的、方法、預(yù)后等，使患者及家屬充分理解并配合治療及護(hù)理。

1.2.2 兩組均進(jìn)行系統(tǒng)的專科治療，包括控制血糖、戒煙酒、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、改善微循環(huán)和全身營養(yǎng)狀況、防治全身性感染及創(chuàng)面局部侵襲性感染等?；颊呷朐汉?，由專科護(hù)士評估后初步處理傷口，即將0.5%威力碘按產(chǎn)品說明配制成0.3%的威力碘液，由內(nèi)到外清洗傷口，如有腐肉用3%雙氧水棉球擦洗，再用無菌生理鹽水渦流式?jīng)_洗干凈。剃除創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，便于粘貼敷料。有竇道者，用注射器抽吸無菌生理鹽水再接上剪去金屬針頭的無菌頭皮針軟管沖洗竇道。再次評估傷口，根據(jù)分組采用濕性換藥法換藥和干性換藥法換藥。

1.2.3 試驗組采用濕性愈合換藥法。首次清洗創(chuàng)面后，用機械清創(chuàng)法剪去可清除的壞死組織。應(yīng)用丹麥康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾系列傷口護(hù)理產(chǎn)品，創(chuàng)面涂清創(chuàng)膠，以80%滿為準(zhǔn)，達(dá)到保持創(chuàng)面濕潤而不浸潤的狀態(tài)，用泡沫貼或透明貼密封粘貼，起軟化干痂及溶解壞死組織的作用。對感染創(chuàng)面選用銀離子敷料，外敷泡沫敷料。視傷口滲液情況每天或隔天或數(shù)天換藥1次。對無法采用機械清創(chuàng)的壞死組織采用清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng)。如患者有2個以上創(chuàng)面，先處理較清潔的，最后處理感染的創(chuàng)面。每次換藥時用無菌生理鹽水清洗傷口，及時評估，使用清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng)聯(lián)合機械清創(chuàng)法逐步清除已軟化的干痂或壞死組織。黑色傷口清創(chuàng)后，如存在痂下積膿、積液，可根據(jù)傷口情況選用不同的濕性合成敷料，滲液多時或有竇道的傷口用藻酸鹽吸收性敷料填塞。暴露的肌腱、骨骼用清創(chuàng)膠保持濕潤，給予適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，防止其脫水、壞死。及時去除傷口周邊胼胝和傷口緣的衰老細(xì)胞，以免阻礙傷口上皮爬行生長。根據(jù)傷口愈合情況選擇合適的濕性合成敷料。

1.2.4 對照組創(chuàng)面采用干性愈合換藥法。首次清洗創(chuàng)面后，創(chuàng)面早期采用機械清創(chuàng)法少量多次清創(chuàng)，去除壞死組織，注意避免損傷正常組織。評估傷口，根據(jù)情況選用碘仿紗布、油紗覆蓋，伴有潛行的傷口給予碘仿紗布填塞，用無菌紗布或棉墊覆蓋包扎創(chuàng)面，視滲液情況每天或隔天換藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者傷口換藥間隔時間、平均每個傷口換藥時間、住院時間。(2)療效判定。根據(jù)臨床癥狀及創(chuàng)面愈合情況每周進(jìn)行評定，出院時進(jìn)行最終評定。治愈:上皮覆蓋，創(chuàng)面愈合;好轉(zhuǎn):癥狀好轉(zhuǎn)，壞死組織大部分清除或部分肉芽新生，創(chuàng)面愈合面積＞2/3;無效:癥狀無好轉(zhuǎn)，潰瘍或壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，愈合面積＜1/3，局部無顯著變化甚至惡化者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者換藥間隔時間、平均每個傷口換藥時間、住院天數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者換藥間隔時間、平均每個傷口換藥時間、住院天數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者換藥間隔時間、平均每個傷口換藥時間、住院天數(shù)比較(±s)

注:1)為 t′值

組別 例數(shù) 換藥相隔時間(d)平均每個傷口換藥時間(min) 住院天數(shù)(d)試驗組對照組t值P 48 1.58 ±0.57 7.93 ±2.43 16.39 ±3.28 41 1.17 ±0.46 12.17 ±3.63 21.85 ±3.87 3.6912 6.36031)7.1118＜0.001 ＜0.05 ＜0.001值

2.2 兩組糖尿病足潰瘍患者的療效比較(表2)

表2 兩組糖尿病足潰瘍患者的療效比較(例)

3 討論

創(chuàng)面修復(fù)是一個非常復(fù)雜而有序的細(xì)胞生物學(xué)過程，影響創(chuàng)面愈合因素有全身性因素和局部性因素，主要與年齡、營養(yǎng)狀況、整體血糖控制情況、局部組織供血情況、換藥方法等因素有關(guān)。有些創(chuàng)面雖小，但深達(dá)肌層和骨膜，且感染、壞疽都是影響創(chuàng)面愈合的因素。

慢性創(chuàng)面按顏色分4類，各有其特點。清創(chuàng)是傷口愈合的第一步，本研究黃色傷口占大部分，黃色傷口有腐肉或滲液，有感染的跡象，如皮下脂肪液化、感染而產(chǎn)生滲出液等。單靠銳器清創(chuàng)難度大，操作時很難夾起黃色壞死組織，運用濕性愈合理論，借助水凝膠作用和傷口滲液所含的酶進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，輔以配合銳器清創(chuàng)，不僅清除了壞死組織，還清除了細(xì)菌性負(fù)荷，從而達(dá)到了縮短清創(chuàng)周期，減少損傷的目的［4］。使用濕性專業(yè)敷料吸收滲液，可保持濕潤而不潮濕，使慢性傷口轉(zhuǎn)化為急性傷口，準(zhǔn)備好傷口床，利于傷口愈合。

本研究患者以老年人居多，血糖控制不佳，營養(yǎng)狀況差，下肢血管供血差，這與患者以往血糖控制不達(dá)標(biāo)有關(guān)，加上視力差，預(yù)防意識不足，當(dāng)損傷時，未能及時發(fā)現(xiàn)就診。所以，進(jìn)行傷口處理的同時需要給予降低糖尿病足發(fā)病危險的教育。指導(dǎo)患者臥床休息，減輕足部壓力，避免過早活動損傷新生肉芽組織，加重炎癥滲出，影響血供。肉芽組織需要營養(yǎng)，大部分患者因怕血糖高，不敢進(jìn)食，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，必要時靜脈輸入白蛋白。

本研究通過對濕性愈合換藥法和干性愈合換藥法治療糖尿病足潰瘍的比較，干性愈合換藥法，紗布吸收滲液易粘著傷口，需要每日或隔日換藥，易造成新生的肉芽組織損傷，給患者帶來痛苦和心理壓力。濕性愈合換藥法在濕性愈合理論指導(dǎo)下，根據(jù)糖尿病足潰瘍傷口不同時期應(yīng)用不同的專業(yè)敷料。濕性愈合換藥法能減少創(chuàng)面的能量喪失，維持創(chuàng)面的適宜溫濕度，促進(jìn)創(chuàng)面的供血、供氧，加速細(xì)胞的有絲分裂，減輕因溫度的變化而導(dǎo)致的疼痛［5］，創(chuàng)面滲液減少后可3～5 d換藥1次，減少了換藥次數(shù)，愈合率高，減輕了患者的痛苦，同時節(jié)省了護(hù)理人員的時間，縮短了患者住院時間，綜合治療費用明顯減少，值得推廣。

［1］李新華.糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2011，8(22):97－98.

［2］王 英，張 元，鄭玉霞.重視糖尿病足潰瘍發(fā)生高危者的健康教育［J］.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(2):246 －247.

［3］Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig［J］.Wound Care，1995，4(8):366 －367.

［4］梁映慧.糖尿病足的護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2011，8(19):69－70.

［5］付小兵，吳志谷主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷敷料理論與實踐［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2007:424.