程書棟，王迎春，張會君，曲靚靚，張彬

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

經(jīng)外周靜脈(頭靜脈、肱靜脈、貴要靜脈)置入中心靜脈(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)，導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下1/3或右心耳部[1]。PICC因適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、操作簡單、保留時間長而廣泛運(yùn)用于長期靜脈治療、化療用藥、胃腸外營養(yǎng)等，可在血管內(nèi)保留7天～1年。PICC的臨床運(yùn)用不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，而且減輕了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2-4]。雖然PICC有明顯的優(yōu)勢，但置管后也存在一些并發(fā)癥，穿刺部位滲液就是困擾患者和醫(yī)護(hù)人員的并發(fā)癥之一。滲液[5]是指在置管過程中或在置管成功后一段時間內(nèi)有乳白色、黃色或無色液體從穿刺點(diǎn)流出，但目前滲液發(fā)生機(jī)制尚未明確。黃麗茹等[6]研究報道滲液發(fā)生率為3.21%，本次研究中846例行PICC置管術(shù)中26例發(fā)生滲液，其發(fā)生率3.07%，低于黃麗茹等報道。潘婧婧、王俊霞等研究報道[7-8]，防漏膏在永久性膀胱造口患者、直腸癌患者中療效明顯，其主要成分是礦物油、聚異丁烯、多糖和明膠，無酒精，皮膚親和力強(qiáng)，有利于保持穿刺部位皮膚平整，減少滲液，從而抵御滲液對周圍皮膚的刺激。防漏膏在PICC置管術(shù)滲液患者中的應(yīng)用鮮有研究，故將其應(yīng)用于PICC置管術(shù)滲液患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2015年1月至2016年12月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院846例行PICC置管術(shù)中26例發(fā)生滲液，患者均在B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)于上臂(肘上3～10 cm)貴要靜脈行PICC置管術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一次置管成功行化療治療；(2)行動自如，無需臥床；(3)溝通交流能力正常，無認(rèn)知精神障礙；(4)簽署知情同意書，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)蛋白≤30 g/L；(2)肝衰竭或肝癌患者；(3)BMI<18.5或>32.0；(4)發(fā)生滲液時間>28 d。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)組和對照組患者均由具有PICC置管資格的專科護(hù)師選用BARD公司的三腔導(dǎo)管(4Fr)按置管流程操作,全程無菌，且一次置管成功。穿刺靜脈均為貴要靜脈，置管成功且局部固定后行床邊X線檢查，導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下1/3或右心耳部視為成功，若未達(dá)到上述位置者及時調(diào)整；外用10.0 cm×12.0 cm的醫(yī)用IV3000透明敷料固定，再用8.0 cm×4.0 cm彈力繃帶纏繞穿刺部位1圈以加壓固定。干預(yù)組患者發(fā)生滲液，由?？谱o(hù)士按七步洗手法洗手后撕下透明敷料，用安爾碘大面積消毒(直徑≥15 cm),其他操作與PICC更換透明敷料相同，待干，取1.0 cm×1.0 cm的防漏膏完全覆蓋滲液部位；再次洗手，戴無菌手套按無菌要求進(jìn)行操作，取5.0 cm×5.0 cm的無菌紗布對折后覆蓋于防漏膏上，其他操作同上，操作畢洗手。

1.2.2 研究工具 舒適度狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)是美國舒適護(hù)理專家Kolocaba在其研究的舒適理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。簡化的舒適度狀況量表共有30個條目，4個維度，分別為生理5項、心理精神10項、環(huán)境7項、社會文化8項，問卷的Cronbach’s a值為0.92。量表最低分?jǐn)?shù)是30分，最高是120分，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適；總分<60分低度舒適，總分在(60～90)分為中度舒適，總分≥90分為高度舒適。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，PICC置管術(shù)滲液患者一般情況資料采用描述性分析；配對t檢驗、Pearson相關(guān)分析滲液患者滲液終止時間、并發(fā)癥種類、治療費(fèi)用、舒適度評分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PICC置管術(shù)滲液患者一般情況 846例行PICC置管術(shù)中26例滲液患者，滲液發(fā)生率為3.07%，其中男性11例(42.31%)，女性15例(57.69%)。干預(yù)組患者男性6例，女性7例，年齡45歲～71歲(57.23±7.61)歲，乳腺癌3例，直腸癌2例，肺癌4例，宮頸癌1例，腎細(xì)胞癌1例，卵巢癌1例，子宮癌1例；滲液發(fā)生時間1～11 d(4.92±2.84)d；1例商業(yè)醫(yī)保，3例職工醫(yī)保，5例城鎮(zhèn)醫(yī)保，4例合作醫(yī)療。對照組患者男性4例，女性8例，年齡38～69歲(52.15±8.02)歲，乳腺癌2例，肺癌5例，腎癌2例，胃癌1例，直腸癌1例，宮頸癌1例，卵巢癌1例；滲液發(fā)生時間1～9 d(4.69±1.93)d，1例因感染而拔管。2例職工醫(yī)保，6例城鎮(zhèn)醫(yī)保，4例合作醫(yī)療。干預(yù)組患者穿刺點(diǎn)臂圍在應(yīng)用防漏膏期間無變化。干預(yù)組和對照組一般資料比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 PICC置管術(shù)滲液患者效果評價

2.2.1 滲液終止時間 經(jīng)配對t檢驗，干預(yù)組和對照組滲液終止時間在應(yīng)用防漏膏和傳統(tǒng)方法之間均值有差異，見表1。干預(yù)組滲液終止時間(7.15±1.82)d，對照組(30.62±5.35)d；相關(guān)系數(shù)r=0.898,P=0.000，具有相關(guān)性；干預(yù)組-對照組滲液終止時間(-23.46±3.78)d，t=-15.26，P=0.000，P<0.01，可信區(qū)間為-20.76～-16.17，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PICC置管術(shù)滲液患者滲液終止時間配對t檢驗分析結(jié)果(n=25例)

注：＊＊P并發(fā)癥

2.2.2 排除敷料、消毒等其他因素導(dǎo)致的滲液并發(fā)癥，將并發(fā)癥進(jìn)行賦值(見表2)，無并發(fā)癥記為0，有并發(fā)癥記為1，依次累加。經(jīng)t檢驗，干預(yù)組并發(fā)癥種類(0.38±0.51)，對照組(2.69±0.75)；相關(guān)系數(shù)r=0.775,P=0.000，具有相關(guān)性；干預(yù)組-對照組滲液并發(fā)癥(-2.31±0.48)，t=-17.32，P=0.000，P<0.01，可信區(qū)間為-2.60～-2.02，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 PICC置管術(shù)滲液患者滲液并發(fā)癥賦值

表3 PICC置管術(shù)滲液患者滲液并發(fā)癥種類配對t檢驗分析結(jié)果(n=25例)

注：＊＊P≤0.01

2.2.3 治療費(fèi)用 經(jīng)t檢驗，干預(yù)組治療費(fèi)用(300.77±34.75)元，對照組(388.46±41.20)元；相關(guān)系數(shù)r=0.725,P=0.000，具有相關(guān)性；干預(yù)組-對照組治療費(fèi)用(-87.65±37.45)元，t=-8.44，P=0.000，P<0.01，可信區(qū)間為-110.32～-65.06，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 PICC置管術(shù)滲液患者滲液治療費(fèi)用配對t檢驗分析結(jié)果(n=25)

注：＊＊P≤0.01

2.2.4 舒適度評分 經(jīng)t檢驗，干預(yù)組舒適度(96.15±4.88)分，對照組(86.46±5.36)分，均屬于中度舒適；相關(guān)系數(shù)r=0.784,P=0.000，具有相關(guān)性；干預(yù)組-對照組舒適度(9.69±6.14)分，t=5.69，P=0.000，P<0.01，可信區(qū)間為5.98～14.40，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 PICC置管術(shù)滲液患者舒適度評分配對t檢驗分析結(jié)果(n=25)

注：＊＊P≤0.01

2.2.5 滲液終止時間與并發(fā)癥種類、治療費(fèi)用、舒適度評分的Pearson相關(guān)分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，滲液終止時間與并發(fā)癥種類和治療費(fèi)用呈正相關(guān)，與舒適度評分呈負(fù)相關(guān)，干預(yù)組的相關(guān)性高于對照組，相關(guān)系數(shù)見表6。

表6 滲液終止時間與并發(fā)癥種類、治療費(fèi)用、舒適度Pearson相關(guān)分析

注：＊＊P≤0.01，＊P≤0.05

3 討 論

該研究站在PICC置管術(shù)滲液患者的角度，探究防漏膏在其滲液終止時間、并發(fā)癥種類、治療費(fèi)用、舒適度評分與傳統(tǒng)護(hù)理方式差異，探討防漏膏在PICC置管術(shù)滲液中的應(yīng)用與效果，以期為護(hù)理其滲液患者提供臨床指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，防漏膏在PICC置管術(shù)患者中效果明顯。經(jīng)李玲等研究[9]，PICC置管術(shù)患者滲液原因為患者營養(yǎng)狀況差、穿刺技術(shù)不成熟、纖維蛋白鞘形成等，針對滲液發(fā)生原因采取增加營養(yǎng)攝入、科學(xué)選擇穿刺部位和提高穿刺技術(shù)、輸液結(jié)束后輸入5 000 U/mL尿激酶溶解1～2 mL沖管處理，可有效改善滲液癥狀。本次研究在選擇研究對象時排除上述情況的患者，以免在研究中造成干擾。國內(nèi)外學(xué)者Boulanger J[10]和申屠英琴[11]等研究表明，PICC置管術(shù)患者滲液發(fā)生時間多在置管后3～14 d，性狀為黃色液體。本研究中發(fā)現(xiàn)4例患者在置管破皮時有乳白色液體滲出，1例患者在置管4 w后滲液，其他患者滲液發(fā)生時間與Boulanger J和申屠英琴報道一致。Reynolds PM[12]等表明滲液的發(fā)生給化療患者帶來了心理上的恐懼，影響患者的舒適度，增加了護(hù)理工作量，不利于患者的治療。防漏膏的應(yīng)用能夠有效的縮短滲液終止時間。滲液的有效控制可減少患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚濕疹、破損、感染、恐懼、意外拔管等并發(fā)癥，從而增加患者舒適度，有利于患者配合治療，這與Al-Benna S[13]和周美玲[4]14-17等報道相似。滲液終止時間的縮短，治療費(fèi)用隨之減少。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，醫(yī)療費(fèi)用是影響治療效果的因素之一[14]。在本次研究中，滲液終止時間和治療費(fèi)用高度正相關(guān)。滲液終止時間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率降低、治療費(fèi)用減少，患者舒適度評分增高，治療效果明顯。朱麗霞等[15]研究發(fā)現(xiàn)生理需求的滿足、醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的進(jìn)步、整體護(hù)理觀的推廣提高了患者舒適度，在該研究中干預(yù)組和對照組的舒適度評分中，干預(yù)組得分明顯高于對照組，因為干預(yù)組應(yīng)用新的護(hù)理技術(shù)，有效降低了滲液并發(fā)癥的發(fā)生，減少更換透明敷料頻次，從而提高了患者舒適度得分。侯雪琴等[3]研究表明，穿刺過程誤傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液沿著導(dǎo)管滲出，淋巴液多為乳糜或無色液體，在本研究中有4例患者滲出液為乳白色，經(jīng)實驗室檢查不屬于淋巴液，但滲液來源并不清楚。

研究發(fā)現(xiàn)，防漏膏在PICC置管術(shù)滲液患者中的應(yīng)用能夠有效的縮短滲液終止時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生、減少治療費(fèi)用、提高患者舒適度，較傳統(tǒng)護(hù)理方式效果更加明顯。

防漏膏在PICC置管術(shù)滲液中的應(yīng)用，患者滲液終止時間、并發(fā)癥種類、治療費(fèi)用、舒適度評分優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方式，有效的縮短了滲液時間，減少了并發(fā)癥發(fā)生，降低了治療費(fèi)用，增強(qiáng)患者舒適度，有利于腫瘤患者綜合治療。然而，防漏膏在PICC置管術(shù)滲液患者的作用機(jī)制還不清楚，有待臨床進(jìn)一步加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理研究，為臨床護(hù)理提供有效證據(jù)和依據(jù)。

[1] Philpot P,Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand,2003,7(44):39-46.

[2] 于士玉,呂紅英,邊艷玲.PICC置管長度體外測量改良方法的臨床效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(8):702-704.

[3] 侯雪琴,季英.PICC置管滲液的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(15):1365-1376.

[4] 周美玲,李慧萍.中美兩數(shù)據(jù)庫中有關(guān)PICC并發(fā)癥及異常情況的文獻(xiàn)分析[J].護(hù)理學(xué)報,2008,15(8):14-17.

[5] 徐霜.PICC置管滲液的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(1):108-109.

[6] 黃麗茹,陳柳,熊軍義.PICC穿刺點(diǎn)非炎性滲液的原因分析與護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(29):93-97.

[7] 潘婧婧,黃建芬,溫潤姑，等.傷口保護(hù)膜聯(lián)合防漏膏預(yù)防小兒腸造口術(shù)后周圍皮炎的效果觀察[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2013,18(2):147-148.

[8] 王俊霞,李書慧,趙景云.防漏膏在永久性膀胱造瘺患者漏尿中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,7:89-90.

[9] 李玲.PICC穿刺部位滲液的原因分析與護(hù)理措施[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(33):213-214.

[10] Boulanger J,Ducharme A,Dufour A,et al.Management of the extravasation of anti-neoplastic agents[J].Support Care Cancer,2015,23(5):1459-1471.

[11] 申屠英琴,趙銳偉,陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護(hù)理對側(cè)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):131-132.

[12] Reynolds PM,Maclaren R,Mueller SW,et al.Management of the extravasation injuries:a focus evaluation of noncytotoxic medications[J].Pharmacotherpy,2014,34(6):617-632.

[13] Al-Benna S,O’Boyle C,Holley J.Extravasation injuries in adults[J].Isrn Dermatol,2013,10(2):1155-1167.

[14] 楊金娟,高建民,許永建.惡性腫瘤化療患者住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(9):35-38.

[15] 朱麗霞,高鳳莉,羅虹輝，等.舒適狀況量表的信效度測試研究[J].中國實用護(hù)理雜志,2006,22(13):57-59.