汪娟，楊芹

(蘇州市吳中人民醫(yī)院病理科，江蘇 蘇州 215128)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤是一種特殊類型的腫瘤，指發(fā)生于胰腺導(dǎo)管內(nèi)生長的上皮性腫瘤，上皮細(xì)胞呈腺管狀和乳頭狀生長伴上皮重度異型增生，細(xì)胞內(nèi)外粘液分泌少等特點(diǎn)[1]。

這種腫瘤非常少見，發(fā)病率占胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的3%[2]。而發(fā)生在胰腺外壺腹部導(dǎo)管的更少見?，F(xiàn)對(duì)我院收治的1例ITPN，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)其臨床資料、病理特點(diǎn)、鑒別診斷、預(yù)后討論如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，41歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張半年余。半年來患者無腹痛腹脹，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便。血清腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CEA及AFP等均正常。未進(jìn)一步檢查。近來患者感上腹部隱痛不適，遂來本院門診檢查，行胰膽管造影ERCP檢查示：十二指腸乳頭部占位，膽管擴(kuò)張。胃鏡檢查示：十二指腸乳頭隆起，球部及降部壁內(nèi)段膽管明顯擴(kuò)張。胃鏡活檢病理示：十二指腸乳頭腺上皮乳頭狀增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。腹盆腔增強(qiáng)CT示：十二指腸乳頭部異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮壺腹部周圍癌、十二指腸癌；膽道系統(tǒng)及胰管擴(kuò)張明顯。遂行胰、十二指腸切除術(shù)。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并行免疫組化：MUC1、MUC2、CK7 、CK19、MUC5AC、Villin、CD31小血管、D2-40、Ki-67、CEA、EMA、PR，所有試劑及SP試劑盒均購自福建邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。特殊染色PAS陰性。

2 結(jié) 果

肉眼觀察：胰、十二指腸切除標(biāo)本，自十二指腸乳頭部沿膽管及胰管長軸剪開，見胰管及膽管明顯擴(kuò)張，胰管、膽管匯合處壺腹部導(dǎo)管腔內(nèi)見一4 cm x 2 cm x 2 cm腫塊(圖1A、B、C)，切面實(shí)性，灰黃色，彩花乳頭狀，質(zhì)地脆，未見粘液樣物。顯微鏡下所見：腫瘤組織位于導(dǎo)管腔內(nèi)，襯覆柱狀上皮呈乳頭狀及管狀生長(圖3)，上皮重度異型增生，局部呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并見浸潤性生長，管狀腺癌，癌組織侵及十二指腸壁(圖2A、B)。并見粉刺樣壞死(圖1B)。免疫組化：MUC1(-)；MUC2(-)；CK7 (+)(圖4)；CK19(+)；MUC5AC(-)；Villin(+)；CD31小血管(+)；D2-40未見明確脈管侵犯(-)；Ki-67(+，約30%)；CEA(+)；EMA(+)；PR(-)。PAS染色陰性。病理診斷：(胰十二指腸)壺腹部導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤，伴上皮重度異型增生、癌變(管狀腺癌)，癌組織累及十二指腸壁。

圖1 腫塊大體所見

圖2 導(dǎo)管上皮重度增生，癌變，管狀腺癌，浸潤管壁(HEx100)

圖3 導(dǎo)管上皮呈乳頭狀及管狀增生,見粉刺樣壞死(HEx40)圖4 免疫組化標(biāo)記CK7陽性

3 討 論

ITPN是一種少見的胰腺腫瘤，經(jīng)過病理學(xué)家的廣泛探討與研究有了相對(duì)統(tǒng)一的病理學(xué)認(rèn)知，2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類將ITPN 與IPMN同屬于胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，但有別于IPMN，為胰腺上皮源性腫瘤的新類型[3]。這兩種腫瘤從大體形態(tài)、鏡下改變及免疫表型上都存在差異，在實(shí)際診斷的過程中，ITPN容易與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤(IPMN)及胰腺粘液性囊性腫瘤(MCN)相混肴。掌握其診斷及鑒別方法對(duì)于其臨床及預(yù)后具有重要意義。

臨床特點(diǎn)：ITPN 疾病病程較長，生長緩慢，發(fā)病年齡寬泛，多見于老年人，男性多于女性。臨床癥狀缺乏特異性，極易誤診，多表現(xiàn)為有腹部疼痛，部分患者腫瘤堵塞膽管伴有黃疸現(xiàn)象，有些患者甚至無癥狀。血內(nèi)癌胚抗原CA19-9及CEA均正常。大多數(shù)患者經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺導(dǎo)管內(nèi)病變。ERCP是臨床診斷的首選方法。90%以上患者經(jīng)手術(shù)切除、術(shù)后病理加以確診。腫瘤部位多好發(fā)于胰腺頭部。本文病例無明顯臨床特點(diǎn)，在體檢中偶發(fā)。腫瘤部位處于壺腹部胰管內(nèi)，罕見。

病理特征：ITPN是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮的外分泌腫瘤，發(fā)生在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，腫塊呈囊實(shí)性，菜花狀生長，未見粘液。病理診斷采用胰腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)涂片由于很難取出足夠樣本而導(dǎo)致檢出率不高，因此，目前的診斷多采取術(shù)中快速和術(shù)后病理進(jìn)行診斷。ITPN襯覆上皮為柱狀上皮成乳頭狀及腺管狀生長，細(xì)胞異型性明顯，多為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴癌變(導(dǎo)管腺癌)，并可見粉刺樣壞死，腔內(nèi)無粘液。腫瘤細(xì)胞上皮標(biāo)記CK7、CK19、EMA、CEA陽性，粘蛋白標(biāo)記陰性。

鑒別診斷：(1)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤(IPMN):ITPN與IPMN均發(fā)生于導(dǎo)管內(nèi)，腫瘤呈囊實(shí)性，極易混淆。兩者鑒別點(diǎn)如下：ITPN發(fā)病年齡較IPMN低；患者無特異性癥狀，發(fā)生黃疸的患者少見；腫瘤無細(xì)胞內(nèi)外粘液，以管狀乳頭狀生長方式為主，ITPN可見粉刺性壞死，MUC5AC、MUC2的免疫標(biāo)記大部分為陰性。 而IPMN好發(fā)于中老年，大體發(fā)病年齡比ITPN晚10年，襯覆上皮為粘液柱狀上皮，上皮可分為腸型(35%)、胃型(45%)和胰膽管型(20%)，細(xì)胞內(nèi)外黏液豐富，囊性變更明顯，以乳頭狀生長方式為主，無粉刺樣壞死，免疫標(biāo)記物MUC5AC、MUC2、MUC1表達(dá)為陽性[4]。剛開始也誤診為IPMN，因?yàn)槿狈?duì)ITPN2的認(rèn)知，心中一直有疑惑，主要沒有粘液，與IPMN不是很相符合。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，修正診斷為ITPN;(2)粘液性囊性腫瘤(MCN),MCN包含從良性-交界性-惡性的系列性病變，與ITPN鑒別要點(diǎn)如下：該病好發(fā)于中年女性，病變多位于胰體尾部，與主導(dǎo)管無連通且常伴有卵巢型間質(zhì)，惡性者預(yù)后欠佳。黏液蛋白標(biāo)記表達(dá)為MUC5AC陽性。而ITPN病變位于胰腺導(dǎo)管內(nèi)，伴有纖維樣間質(zhì)，相比MCN，發(fā)病年齡較晚，且男性多見，黏蛋白標(biāo)記表達(dá)為MUC5AC陰性。

治療及預(yù)后：ITPN一旦明確診斷，手術(shù)切除為首選治療方案，再根據(jù)病理分級(jí)、分期、是否浸潤決定后續(xù)是否需要放療或化療。目前國內(nèi)患者調(diào)查顯示，ITPN的預(yù)后與IPMN無明顯差異，都較好，術(shù)后5年生存率高，明顯好于胰腺導(dǎo)管其他惡性腫瘤，但一些病例可以像普通胰腺癌一樣發(fā)生浸潤與轉(zhuǎn)移，其預(yù)后也較差，臨床分期需要參照胰腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)。

總之，ITPN為一種罕見的胰腺腫瘤，為盡管有時(shí)缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，且易與IPMN及MCN相混淆，但結(jié)合其好發(fā)人群特點(diǎn)，結(jié)合臨床，影像及病理檢查，通過免疫組化粘液蛋白的表達(dá)情況，ITPN的診斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高[5]。

(此文圖1-4見封三)

[1] 常曉燕，盧朝輝，李星奇，等. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤的臨床病理學(xué)分析[J]. 中華病理學(xué)雜志，2013,42(4):248-251.

[2] 王紅軍. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤4例臨床病理學(xué)分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2015，2：164-166.

[3] 陳穎，陳星曄，朱明華. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤三例臨床病理學(xué)特征[J].中華胰腺病雜志，2014,14(5)：316-320.

[4] 紀(jì)元，譚云山，朱雄增，等. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤的診斷和鑒別診斷[J].中華病理學(xué)雜志，2006,35(2)：77-81.

[5] 葉彤，曾蒙蘇. 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].臨床放射學(xué)雜志，2004,23(8):727-729.