符小敏 朱 晶 陳 娟 楊亞麗

無創(chuàng)正壓通氣(non－invaasive posisve pressure ventilation，NIPPV)，主要經(jīng)鼻或口鼻面罩進(jìn)行人機(jī)界面連接，在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，以維持整個(gè)呼吸周期均為氣道正壓的輔助通氣方法，患者可以正常進(jìn)食、說話，容易被患者接受，同時(shí)避免了人工氣道的多種損傷及并發(fā)癥。20世紀(jì)90年代后，經(jīng)口鼻面罩的NIPPV在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要地位，并成為呼吸衰竭的一線治療方法［1］。近年來隨著NIPPV功能的增加和性能完善，人工通氣技術(shù)不斷提高且已廣泛運(yùn)用于臨床。了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)通氣技術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)促進(jìn)NIPPV在臨床的合理規(guī)范運(yùn)用具有重要意義。2012年4～5月對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員NIPPV相關(guān)知識(shí)掌握程度進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取方便取樣的方法抽取在ICU、呼吸內(nèi)科工作3年以上的護(hù)士50名，醫(yī)師30名。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)ICU、呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查量表應(yīng)用前經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)，并且經(jīng)過臨床專家意見修改并最終確定，其信度和效度穩(wěn)定，分別為0.85和0.88。調(diào)查內(nèi)容由三部分組成:第一部分為調(diào)查對(duì)象一般情況;第二部分為無創(chuàng)通氣技術(shù)相關(guān)知識(shí)獲取途徑;第三部分為無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)掌握情況，主要包括呼吸機(jī)的工作原理、通氣模式、適應(yīng)證、臨床運(yùn)用、參數(shù)調(diào)節(jié)、報(bào)警原因等。共發(fā)放問卷80份，收回有效調(diào)查問卷80份，回收有效率100%。

1.3 調(diào)查方法 由受過嚴(yán)格訓(xùn)練的調(diào)查者將調(diào)查問卷發(fā)放給在ICU及呼吸內(nèi)科工作的醫(yī)護(hù)人員。為保證問卷的有效性，由調(diào)查者逐條解釋所要調(diào)查的內(nèi)容，使受調(diào)查者理解問卷的填寫方法，然后讓其獨(dú)立回答并一一收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入及分析，采用一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次共調(diào)查男25名，女55名。年齡最小22歲，最大48歲，平均年齡36.5歲。工作年限最短3年，最長為29年，平均7.6098年，調(diào)查對(duì)象一般資料見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料(n=80)

2.2 ICU及呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)掌握情況(表2)

表2 80名醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)掌握情況 名(%)

2.3 醫(yī)護(hù)人員獲得無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)的途徑 醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)通氣技術(shù)相關(guān)知識(shí)獲取途徑依次為:科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、上級(jí)老師指導(dǎo)、自我學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及其他學(xué)習(xí)方法。參加過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員比例較少，以參加培訓(xùn)班的形式為主，培訓(xùn)方式以講課為主，培訓(xùn)時(shí)間2～40學(xué)時(shí)不等，見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員獲得無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)的途徑 名(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員無創(chuàng)通氣知識(shí)掌握現(xiàn)狀

3.1.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)呼吸通氣相關(guān)知識(shí)掌握缺乏 本調(diào)查結(jié)果顯示，ICU及呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)回答錯(cuò)誤率均在40%以上，特別是臨床應(yīng)用及參數(shù)調(diào)節(jié)方面，正確率僅為16.25%，表明ICU及呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)掌握比較缺乏。隨著NIPPV的發(fā)展，其無創(chuàng)、安全、方便、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)使之廣泛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)外研究均表明，無創(chuàng)正壓通氣不僅可以應(yīng)用于呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭，如:COPD急性發(fā)作，I型呼吸衰竭(如心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等)，還可以應(yīng)用于手術(shù)后呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通氣綜合征、呼吸康復(fù)治療等［2］。英國胸科協(xié)會(huì)(BTS)建議，對(duì)COPD急性加重期患者首選NIPPV［3］。NIPPV是ICU及呼吸內(nèi)科所常用一種搶救治療手段，是ICU及呼吸內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重要技能，而所調(diào)查的結(jié)果令人堪憂。隨著呼吸機(jī)運(yùn)用的日益廣泛，越來越多的醫(yī)護(hù)人員必須掌握這一技術(shù)。如何提高醫(yī)護(hù)人員無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)的掌握和運(yùn)用能力，是無創(chuàng)通氣運(yùn)用過程中急需解決的問題。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員獲取無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)途徑難以滿足需要 本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員獲取無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)的途徑大多是通過非正規(guī)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，如上級(jí)老師指導(dǎo)(75.00%)、自我學(xué)習(xí)(48.75%)等途徑，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的僅占33.75%。由于缺乏正規(guī)、系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的教育及培訓(xùn)體系，使絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)僅限于有所了解，甚至把一些錯(cuò)誤知識(shí)當(dāng)做正確知識(shí)接受，且以課堂講授為主的培訓(xùn)方式，限制了醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)造性思維及參與能力，使醫(yī)護(hù)人員所獲取知識(shí)僅限于理論，而不能與臨床實(shí)踐充分結(jié)合，使其在臨床運(yùn)用中面臨較大的困難。研究表明，“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”法、頭腦風(fēng)暴教學(xué)法、角色扮演教學(xué)法、情景教學(xué)法、書寫實(shí)驗(yàn)日志法等教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)員的自學(xué)能力、實(shí)踐能力［4］，可以在無創(chuàng)通氣的培訓(xùn)中加以推廣。

4 對(duì)策

4.1 采取靈活多樣的培訓(xùn)方式，分層次培養(yǎng)，提高臨床運(yùn)用技能 由于醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷及職稱的不同，可按階段分層次實(shí)施目標(biāo)教育。采用不同的學(xué)歷、職稱分層次遞進(jìn)式的培訓(xùn)方式，學(xué)習(xí)時(shí)采用錄像集圖、文、音、像為一體，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員多種獲取知識(shí)的途徑，并結(jié)合課堂學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、個(gè)案討論、讀書報(bào)告、學(xué)術(shù)交流多種形式，不但加深了對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的理解，而且極大地提高了學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)通氣技術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的重視，派專人學(xué)習(xí)及管理，成立無創(chuàng)通氣技術(shù)小組，提高無創(chuàng)通氣技術(shù)小組成員理論及操作熟練程度，不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，再由小組成員來指導(dǎo)其他人員，使每一位醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)通氣技術(shù)相關(guān)知識(shí)都有一定的了解，能夠在工作中有計(jì)劃、有條理、有步驟地運(yùn)用無創(chuàng)呼吸機(jī)。

4.2 通過系統(tǒng)培訓(xùn)并完善臨床路徑促進(jìn)無創(chuàng)通氣臨床運(yùn)用規(guī)范化 筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國已有各種各樣的專科培訓(xùn)班，包括國家級(jí)和省級(jí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)班，派專門人員進(jìn)修培訓(xùn)等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無創(chuàng)通氣的培訓(xùn)，提示醫(yī)護(hù)人員已逐步認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)的重要性。White等［5］研究顯示，在無強(qiáng)化的條件下，醫(yī)師的急救技能將在培訓(xùn)后6～12個(gè)月衰退。本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)和學(xué)時(shí)較少，且相關(guān)知識(shí)掌握中臨床實(shí)踐運(yùn)用方面知識(shí)掌握最差，表明一次或短期的培訓(xùn)不能有效的提高醫(yī)護(hù)人員無創(chuàng)通氣的運(yùn)用能力。規(guī)范性的管理是任何工作朝著正性發(fā)展的基礎(chǔ)［6］，經(jīng)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前全國缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)流程及臨床路徑，因此，為了使無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及簡明化，提高醫(yī)護(hù)人員無創(chuàng)通氣運(yùn)用能力，建立及制定無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用臨床路徑，規(guī)范無創(chuàng)呼吸機(jī)使用流程、參數(shù)調(diào)節(jié)、臨床運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)警處理，為患者提供更為專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理十分必要。

總之，對(duì)于無創(chuàng)呼吸機(jī)的廣泛運(yùn)用，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷的積累知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，為更好的運(yùn)用無創(chuàng)呼吸機(jī)提供扎實(shí)的理論依據(jù)，使無創(chuàng)呼吸機(jī)正常運(yùn)用于臨床，從而保證患者的通氣質(zhì)量和安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

［1］任華平，楊 晉.無創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察［J］.臨床誤診誤治，2007，20(11):5 －7.

［2］Organized jointly by the American Thoracic Society，the European Respiratory Society，the European Society of Intensive Care Medicine，and the Sociétéde Réanimation de Langue Fran aise，and approved by ATS Board of Directors，December 2000.International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163(1):283 －291.

［3］Roy B，Cordova FC，Travaline JM，et al.Full face mask for noninva－sive positive－pressure ventilation in patients with acute respiratory failure［J］.J Am Osteopath Assoc，2007，107(4):148 － 156.

［4］魏 玲，周桂容，朱美香，等.PBL教學(xué)法在臨床護(hù)理帶教中的實(shí)踐與探索［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(5):103 －104.

［5］White JR，Shugerman R，Brownlee C，et al.Performance of advanced resuscitation skills by pediatric housestaff［J］.Arch pediater Adolesc Med，1998，152(12):1232 －1235.

［6］姜 楊.借鑒國外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)談醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的管理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(2):91 －92.