王宏章

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

我們對胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經(jīng)損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，并進(jìn)行總結(jié)，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009－01－2011－01我院收治的胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無神經(jīng)損傷患者68例，男48例，女20例；年齡17～68歲，平均42.9歲。受傷原因：墜落傷40例，交通傷28例。根據(jù)Denis爆裂性骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，A型6例，B型40例，C型6例，D型10例，E型6例。骨折節(jié)段：T118例，T1226例，L124例，L210例。X線片顯示，椎體高度平均壓縮50%。CT顯示，椎管均有不同程度的占位，平均20% 。

1.2 手術(shù)方法 本組病例入院后積極消除相關(guān)并發(fā)癥，全身條件允許，3～5 d進(jìn)行手術(shù)治療，在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。取俯臥位，以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚皮下，骨膜下剝離顯露傷椎及上下相鄰各一椎的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突和橫突。確定椎弓根進(jìn)針點：胸椎在小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點的外側(cè)3 mm進(jìn)針；腰椎在橫突中軸水平線與關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線的交點處進(jìn)針。椎管占位＜30%，無神經(jīng)癥狀，僅行內(nèi)固定。椎管占位＞30%者和椎管占位＜30%合并神經(jīng)癥狀者，在損傷輕側(cè)上棒，輕度撐開，損傷重側(cè)半椎板減壓，并潛行擴(kuò)大。若椎體壓縮嚴(yán)重，則行經(jīng)椎弓根椎體撬撥，使壓縮椎體松動，利于椎體復(fù)位。常規(guī)安裝AF系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前C型臂X線機(jī)定位確定鉆孔深度，一般胸椎深度4.0～4.5 cm，腰椎深度4.5～5.0 cm。鉆好4個孔后安裝4枚不同形狀的定位針，C型臂下證實定位針位置正確后打入合適的椎弓根螺釘，軸向調(diào)整椎弓根螺釘與連接棒裝置長度，恢復(fù)椎體高度，矯正胸腰椎后凸畸形，C型臂X線機(jī)下觀察恢復(fù)椎體高度及脊柱生理曲度后復(fù)位滿意后旋緊所有螺母。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層對手術(shù)切口縫合。術(shù)后傷口放置引流管，24～48 h拔除，常規(guī)應(yīng)用頭抗生素治療3 d。術(shù)后3 d囑患者床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3周腰圍保護(hù)下下床活動。

2 結(jié)果

本組所有患者無傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無1例發(fā)生內(nèi)固定失敗。對本組病例進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后椎體后凸Cobb角、椎體前緣平均壓縮剩余高度、椎管容積比進(jìn)行觀察并比較。具體見表1。

表1 手術(shù)前后觀察內(nèi)容 （±s）

表1 手術(shù)前后觀察內(nèi)容 （±s）

注：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前與術(shù)后觀察內(nèi)容比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

觀察內(nèi)容 術(shù)前 術(shù)后Cobb角（°）25.5±0.6 3.6±0.6平均壓縮剩余高度（%） 34.38±17.54 93.19±12.36椎管容積比（%）83.28±4.36 94.54±4.32

3 討論

胸腰椎是脊柱中相對活動較多的腰椎和固定的胸椎移行交界區(qū)構(gòu)成，包括T11～L2節(jié)段，由于胸腰段特殊的解剖位置是整個脊柱最易發(fā)生損傷的部位，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率達(dá)到脊柱骨折的67%以上［2］。

以往認(rèn)為，椎體爆裂性骨折導(dǎo)致椎體高度下降不超過椎體高度的1／3，后方結(jié)構(gòu)無破壞，棘突間隙無增寬屬于穩(wěn)定骨折，如果不造成神經(jīng)損傷和脊髓損傷，可采取臥床休息的保守治療，但由于爆裂性骨折椎體壓縮脊柱后凸畸形不能糾正而持續(xù)存在，對患者遠(yuǎn)期形成嚴(yán)重的潛伏危機(jī)，形成腰部代償勞損性疼痛，可因椎間孔、椎管狹窄等造成晚期神經(jīng)根、脊髓病。

針對胸腰椎爆裂性骨折椎管占位但無神經(jīng)損傷，治療目的［3］是恢復(fù)胸腰椎的高度，解除椎管內(nèi)突出壓迫，預(yù)防畸形發(fā)展和遲發(fā)的神經(jīng)損傷。我們采取后路手術(shù)方法，通過手術(shù)過程中前、后縱韌帶緊張產(chǎn)生軸向力牽拉，使胸腰椎爆裂性骨折畸形矯正，向椎管前方突出的椎間盤及突出的骨塊不同程度復(fù)位，可起到對椎管和脊髓的壓迫解除，擴(kuò)大椎管矢狀徑，達(dá)到間接減壓目的［4］，完成脊柱減壓、復(fù)位、植骨及固定。手術(shù)過程中處理骨塊時應(yīng)格外小心，操作要輕柔，避免對脊髓牽拉，造成二次損傷。

我們采用的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)（AF系統(tǒng)）是為短節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折固定設(shè)定，對胸腰椎爆裂性骨折節(jié)段進(jìn)行必需固定，最大限度地控制了椎體及后部結(jié)構(gòu)的活動，避免采取長節(jié)段固定系統(tǒng)所導(dǎo)致的正常節(jié)段小關(guān)節(jié)的變性改變及造成的腰椎平背畸形［5］。AF系統(tǒng)使用的螺釘比較粗大，沒有萬向關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，其三維空間的調(diào)節(jié)也不受限制，克服了RF易松動的缺點，固定既精確又穩(wěn)定。

［1］侯樹勛，史亞民 .胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)癥及其遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（1）：14.

［2］樊偉林 .胸腰椎骨折AF內(nèi)固定后椎體形態(tài)及椎間盤變化觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（1）：48.

［3］金正躍，方躍嗚，李士杰，等 .無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術(shù)治療探討［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（5）：448－449.

［4］馮敬，梁文杰，李麗芳，等 .胸腰椎爆裂骨折前后路手術(shù)治療比較［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2008，23（3）：141－143.

［5］郭祥，張壽，周業(yè)淵，等.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)治療無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18（2）：5－6.