渠 昕 趙恒俠 李增英 李金花

深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518033

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetes mellitus peripheral neuopathy disease，DPN）是糖尿病患者臨床上最常見的慢性并發(fā)癥之一[1]，患病率高達60%～90%，甚至可累及全部糖尿病患者。其特點是感覺神經(jīng)受累較早，肢體疼痛麻木。關(guān)于DPN的病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點認為：目前較為廣泛接受的是代謝學(xué)說和血管學(xué)說[2]。但由于DPN的發(fā)病機制尚未完全闡明，所以至今尚無確實有效的治療藥物[3]。目前所使用及研發(fā)的藥物大多是針對DPN各種發(fā)病機制假說的治療，臨床療效報道不一，缺少大樣本研究。本研究旨在通過對2型糖尿病患者的臨床資料進行分析，探討糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的危險因素與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，從而為防治DPN提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為254例深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病患者，男129例，女125例，年齡20～80歲，平均（60.5±12.7）歲，分為DPN 組和非DPN 組。DPN 組144例，男73例， 女71例， 平均年齡（ 64.3±10.7）歲；非 DPN 組 110 例，男 56 例，女54 例，平均年齡（55.6±12.6） 歲。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 DPN組病例選擇標準[4]

（1） 符合 WHO 的糖尿病診斷標準（1999年）；（2）四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙；（3）雙拇趾或至少有一拇趾的振動覺減弱；（4）雙側(cè)或一側(cè)踝反射減弱到消失；（5）肌電圖示雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度延遲，腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度＜40 m/s，腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度＜45 m/s；潛伏期延長：波幅降低等電生理異常；（6）除外其他因素（如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲減、藥物等）引起的周圍神經(jīng)病變。

1.3 排除標準

（1）20～80歲以外的年齡，妊娠，有嚴重心、肝、腎功能不全者。（2）近1個月有糖尿病昏迷及嚴重感染者。（3）有嚴重糖尿病并發(fā)癥（如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、足背動脈搏動音消失等），伴有其他嚴重疾病（如惡性腫瘤、心肌梗死、中風(fēng)、嚴重精神病、慢性酒精中毒等）。（4）除外其他原因（如感染、化學(xué)物質(zhì)損害、金屬中毒、營養(yǎng)障礙等）引起的周圍神經(jīng)病變。

1.4 研究方法

1.4.1 收集資料及分組 記錄254例患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、糖尿病病程，采血測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（ HbA1C）、空腹C肽、餐后2 hC肽、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。根據(jù)WHO的糖尿病診斷標準（1999年）將入選病例分為DPN組及非DPN組。

1.4.2 觀察指標及方法 （1）血糖、TG、TC、LDL、HDL的測定利用拜耳ADVIA2400全自動生化分析儀進行，試劑采用儀器配套試劑。（2）HbAlC采用美國BIO2RAD高壓液相色譜儀及配套試劑。（3）C肽測定采用BHP9507磁分離化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫測定儀，試劑采用相關(guān)配套試劑盒。

1.4.3 辨證分型 遵照2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]糖尿病周圍神經(jīng)病變辨證分型標準，根據(jù)患者的癥狀及舌脈象，將符合入選標準的病例辨證分為4種證型：痰瘀內(nèi)阻證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用單因素方差分析LSD檢驗法，假設(shè)檢驗的顯著性水準α=0.05。計量資料以（± s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的中醫(yī)辨證分型比較

將DPN組患者按照2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》 糖尿病性周圍神經(jīng)病變辨證分型標準，分為4種證型：陰虛血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀內(nèi)阻證。進行數(shù)量比例統(tǒng)計后可以看出，在DPN組中，陰虛血瘀型患者占45.14%，約達半數(shù)，明顯高于其他3個證型，其他3證所占比例相似；在非DPN組中，氣虛血瘀患者所占比例明顯高于其他3個證型，而其他3證所占比例無明顯差異。見表1。這說明在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中，陰虛血瘀證的患者數(shù)量明顯高于其他證型患者。

表1 兩組患者的中醫(yī)辨證分型[n（%）]

2.2 DPN患者的中醫(yī)辨證分型與各項指標之間的關(guān)系

將4個證型患者的各項指標采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，采用單因素方差分析LSD檢驗法，假設(shè)檢驗的顯著性水準α=0.05。可以看出：年齡、FPG、2 hPG、TG、HDL-C五項指標在4種證型之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；從病程來看，氣虛血瘀證和肝腎虧虛證相似，與陰虛血瘀證、痰瘀內(nèi)阻證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀內(nèi)阻證的BMI和SBP與陰虛血瘀證比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在HbA1C、TC、LDL-C和空腹C肽方面有相似的結(jié)果，痰瘀內(nèi)阻證組與其他3種證型比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；氣虛血瘀證、肝腎虧虛證的餐后2 h C肽值與其他證型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率較高的一種，關(guān)于DPN的病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，故目前的治療大多針對其各種發(fā)病機制假說的治療，且到目前為止，仍沒有充分循證證據(jù)顯示最有效的治療方法和藥物。正因如此，DPN的中醫(yī)治療大有前景，對該病中醫(yī)病因病機及辨證分型的相關(guān)探討就顯得十分有意義。本研究收集了254名糖尿病患者，分為DPN組和非DPN組，中醫(yī)通過對本病的臨床觀察與研究，對于糖尿病的病因病機有了更深的認識，認為消渴之發(fā)病，陰虛為本，亦常與血瘀有關(guān)[6]。《血證論·發(fā)渴》篇說：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨之上布”是以發(fā)渴[7]，故陰虛是導(dǎo)致血瘀的主要原因。陰虛血瘀，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛，故見肌膚麻木不仁及疼痛。從本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，陰虛血瘀型患者數(shù)量占45.14%，即約有將近半數(shù)的患者存在陰虛血瘀情況，明顯高于非DPN組患者，這與中醫(yī)對該病的認識不謀而合。對于中醫(yī)證型與各項指標之間的分析可以看出，陰虛血瘀型患者體重指數(shù)及收縮壓水平明顯低于其他3型。這能否說明體重、血壓控制較好的陰虛血瘀患者更易并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變?；蛞嗫山庾x為陰虛血瘀型DPN患者相較于其他證型DPN患者有體形相對偏瘦、血壓相對較低的特點，這是否表明陰虛血瘀型患者的病情相對較輕，或其中尚有更確切的內(nèi)在機制，有待進一步的探討。本研究結(jié)果還顯示，在4種證型中，陰虛血瘀證和痰瘀內(nèi)阻證病程較短，氣虛血瘀證和肝腎虧虛證病程較長。HbAlC、TC、LDL和空腹C肽4個方面相似，痰瘀內(nèi)阻證均高于其他3種證型，可以認為，痰瘀內(nèi)阻證血糖控制更差，血脂更高、胰島功能相對較好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，高血糖、高血脂是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素，容易發(fā)生糖尿病大血管并發(fā)癥[8]。已有的文獻討論了高脂血癥與“痰”的聯(lián)系[9]、HbAlC與“瘀”的關(guān)系 ，所以，痰瘀內(nèi)阻證意味著發(fā)生糖尿病慢性大血管并發(fā)癥更高的風(fēng)險。由陰虛血瘀、痰瘀內(nèi)阻證到氣虛血瘀證，再到肝腎虧虛證，2 h C肽水平逐漸減低，意味著第2時相胰島素分泌能力下降，結(jié)合上面關(guān)于病程的討論，肝腎虧虛證應(yīng)屬于疾病發(fā)展的較重階段，從痰瘀內(nèi)阻、陰虛血瘀證到氣虛血瘀證，再到肝腎虧虛證，糖尿病周圍神經(jīng)病變病情逐步發(fā)展、加重。從上述結(jié)論中還可總結(jié)出，不同中醫(yī)分型中各項指標的差異，這指導(dǎo)筆者在中醫(yī)辨證論治的同時，還能夠有針對性地對本證型中相對異常的指標同時進行西醫(yī)西藥治療，如進一步控制血脂、血壓等。

表2 DPN患者中醫(yī)證型與各項指標的關(guān)系（± s）

表2 DPN患者中醫(yī)證型與各項指標的關(guān)系（± s）

注：與陰虛血瘀證比較，*P＜0.05；與氣虛血瘀證比較，△P＜0.05；與肝腎虧虛證比較，☆P＜0.05

指標 陰虛血瘀證 氣虛血瘀證 肝腎虧虛證 痰瘀內(nèi)阻證年齡（歲） 59.17±11.33 64.65±9.93 63.09±12.49 63.06±l2.32病程（年） 9.65±6.49 12.49±7.20* 13.00±6.75* 9.91±6.11△☆BMI（kg/m2） 23.15±3.06 24.85±3.76* 24.88±3.06* 24.91±3.63*SBP（mmHg） 128.83±16.13 140.06±19.67* 141.55±28.40* 142.06±23.13*FPG（mmol/L） 8.27±2.13 8.31±2.32 8.24±2.76 8.33±2.37 2 hPG（mmol/L） 13.22±4.54 13.32±4.48 13.17±4.37 13.37±4.56 HbA1C（%） 9.27±2.21 9.08±1.96 9.09±2.54 8.44±2.58*△☆TC（mmol/L） 4.06±1.23 4.03±1.17 4.98±1.29 5.84±1.58*△☆TG（mmol/L） 1.97±2.04 1.91±2.35 1.90±0.78 1.70±1.43 LDL-C（mmol/L） 2.07±0.99 2.39±0.81 2.47±0.90 3.00±1.11*△☆HDL-C（mmol/L） 1.24±0.34 1.13±0.29 1.07±0.29 1.08±0.33 CP（μg/L） 2.27±1.37 2.68±2.05 2.41±1.13 3.47±6.80*△☆2 hCP（μg/L） 6.48±11.11 5.67±2.45*☆ 4.74±4.09*△ 6.16±11.38△☆

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