阿日奔吉日嘎拉 高飛 武永剛 劉繼軍 段力軍

隨著我國老齡化人口的逐年增加，老年性疾病日益受到關(guān)注。其中骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)就是其中的一種。OP是系統(tǒng)性疾病，它是以單位體積內(nèi)骨量減少，骨的微結(jié)構(gòu)退變，骨強度減低，骨質(zhì)進行性脫鈣和骨結(jié)構(gòu)異常，骨脆性增加，患者的脊椎在輕微的外力作用下即可發(fā)生壓縮骨折為特征的全身性、系統(tǒng)性骨骼疾病。OP的并發(fā)癥較多，最嚴重的是骨質(zhì)疏松性骨折，常見骨折部位是脊柱和髖部等，并且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。美國國家健康研究所(NIH)報告美國每年大約有150萬人次發(fā)生此類骨折，其中脊柱骨折占30%，并且還有繼續(xù)增加的趨勢［1］。其中椎體壓縮性骨折(Vertebral Compression Fractures，VCF)在75～79歲老年女性發(fā)病率約10.7/1000，男性發(fā)病率約5.7/1000，隨著老齡人口逐漸增加，椎體壓縮性骨折將會成為致殘的主要疾病之一，將極大地增加社會醫(yī)療成本［2］。對此類骨折，傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、支具外固定等保守治療方式，極易導致骨質(zhì)進一步脫鈣加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)［3］，并有發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的可能。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法存在老年患者對手術(shù)的耐受性差以及椎弓根螺釘對骨質(zhì)疏松性椎體把持力差等不足。椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)與聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥結(jié)合(Poly－Methyl－Meth－Acrylate，PMMA)結(jié)合作為近年來新興的微創(chuàng)技術(shù)，以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形以及骨水泥滲漏率相對更低和間接提高肺功能、改善生活質(zhì)量等優(yōu)點［4］，逐步得到推廣與應用。本院自2007年12月～2011年3月共完成椎體后凸成形術(shù)46例73個椎體，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例73個椎體，男16例，女30例;年齡56～90歲，平均73.2歲。均為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，均有不同程度的腰背痛，椎體后壁完整，保守治療效果不佳。癥狀持續(xù)時間為10 d～18個月，平均7.4個月。均經(jīng)體格檢查及與影像學檢查相結(jié)合確診。本組單椎體壓縮骨折28例，雙椎體骨折12例，三個椎體骨折4例，四個椎體及五個椎體骨折各1例。累及椎體T7～L5，術(shù)前均無脊髓和神經(jīng)根受損的表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況及要求，選擇全麻或局部麻醉。俯臥位，在“C”型臂X線機引導下經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根進入傷椎，在導針引導下將空心鉆鉆入傷椎。建立直徑4.5 mm的中空工作通道，并通過“C”型臂X線機觀察，保證位置及深度正確。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入傷椎松質(zhì)骨內(nèi)，使用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，球囊擴張，從而將被壓縮的松質(zhì)骨向四周擠壓，使傷椎膨脹并恢復原高度。“C”型臂X線機觀察確認糾正后凸畸形及恢復高度滿意后計量壓力與溶量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。此時，傷椎內(nèi)產(chǎn)生四周均為骨臂的空腔，選擇含鋇低黏度骨水泥，調(diào)均后經(jīng)工作通道注入。通過“C”型臂X線機觀察，確認空腔被骨水泥填充滿后，抽出工作通道，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 本組46例患者平均手術(shù)時間40～60 min(平均48 min)，失血量43～100 ml(平均63 ml)，無術(shù)中死亡。38例在術(shù)后4 d內(nèi)出院，其余8例因合并有其他疾病轉(zhuǎn)其他科室繼續(xù)治療，2例在椎體側(cè)方軟組織下有少量骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)臨床癥狀。上述病例均未出現(xiàn)如疼痛加重、神經(jīng)根和脊髓損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后功能變化 本組46例患者術(shù)后腰背部疼痛緩解明顯或消失，由術(shù)前的平均(8.8±1.6)降低為術(shù)后(1.4±0.7)，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=0.28，P＜0.01)。3例術(shù)后減輕明顯，但3個月后癥狀又加重，X線攝片示與繼發(fā)其他椎體骨折有關(guān)，術(shù)后包括機體功能、疼痛、全身情況、獨立能力、精神狀態(tài)均有顯著改觀。

2.3 椎體高度變化 術(shù)前椎體前緣高度平均丟失(12.8±2.3)mm，術(shù)后平均丟失(4.5±1.5)mm，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=0.33，P＜0.01)。Cobb角由術(shù)前的平均(24.6°±5.3°)矯正至術(shù)后的(9.6°±4.8°)，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=0.38，P＜0.01)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會普遍存在的問題。根據(jù)一項研究，30%的絕經(jīng)后婦女都患有骨質(zhì)疏松癥，其中有40%發(fā)生壓縮性骨折［5］。由此引發(fā)的脊柱壓縮性骨折，在治療上難度很大?；颊咄ǔＳ捎谔弁?、不能站立而不得不長期臥床;因缺乏有效治療手段，導致生活質(zhì)量急劇下降，引發(fā)各種并發(fā)癥。由于承載，在病變晚期，傷椎進一步壓縮，疼痛及后凸畸形加重，導致胸腔容積縮小，通氣障礙、缺氧、心肺功能障礙，死亡率明顯增加。Kado［6］、Cooper等［7］報告骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者5年內(nèi)病死率為23% ～34%，明顯高于普通人群。因此，正確和及時的治療至關(guān)重要，關(guān)鍵是迅速止痛和早期功能鍛煉，以減少繼發(fā)神經(jīng)損傷的風險。椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和PKP與PMMA結(jié)合作為治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的新型微創(chuàng)技術(shù)，均可達到這一目的，為后繼的藥物治療骨質(zhì)疏松癥提供了時間和可能。

3.1 PVP和PKP 自1984年法國介入放射學家Galibert等［8］首先利用經(jīng)椎弓根注入骨水泥方法治療C2椎體血管瘤取得較好治療效果并被報告以來，直到2002年國內(nèi)徐寶山等［9］學者報道了其相關(guān)實驗研究和臨床應用，國內(nèi)至此開始應用此方法治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有了理論基礎(chǔ)。其早期止痛效果與微創(chuàng)性令人鼓舞，但缺陷和危險性也顯而易見:(1)雖被稱為椎體成形術(shù)，但恢復椎體高度和糾正后凸畸形的效果十分有限。(2)由于骨水泥是在剛調(diào)和至液態(tài)流動時期，高壓注入被壓縮的松質(zhì)骨內(nèi)，呈無序分散流動狀態(tài)，容易破出傷椎，進入血液循環(huán)。已有患者在術(shù)中及術(shù)后早期突然死亡的報告，其原因可能為血管栓塞或肺栓塞。因此PVP雖有微創(chuàng)性等顯著優(yōu)點，但存在較大的潛在危險性［10］。PKP主要在1998年FDA通過對可擴張球囊的驗證后開展。PKP與PVP相比，具有一定的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在注入骨水泥前，球囊擴張使骨折塌陷椎體復位，恢復脊柱序列，并在椎體內(nèi)形成一空腔，可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥，明顯降低骨水泥滲漏率。由于傷椎的形態(tài)、高度恢復，后凸畸形矯正，骨水泥凝固而椎體重獲穩(wěn)定，因此疼痛即刻消失［11］，本組46例的療效均證實這點。

3.2 PKP手術(shù)適應證與禁忌證 PKP的手術(shù)適應證較為明確，主要包括:(1)無神經(jīng)系統(tǒng)合并損傷的中老年骨質(zhì)疏松所致的脊柱胸腰段新鮮或陳舊性壓縮骨折，后凸畸形≤20°，椎體壓縮≤50%，脊柱穩(wěn)定的單階段胸腰段骨折;(2)繼發(fā)于骨質(zhì)疏松壓縮骨折的上下相鄰椎體的多節(jié)段壓縮骨折;(3)椎體腫瘤經(jīng)病理診斷明確腫瘤所造成的病理性壓縮骨折。絕對禁忌證包括:(1)急性感染如敗血癥、骨髓炎、硬膜外膿腫等;(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的椎體爆裂型骨折;(3)合并心、肝、肺、腎功能嚴重障礙而不能承受手術(shù)者;(4)壓縮骨折合并小關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)脫位者;(5)高血脂癥，并有下肢或全身血管栓塞病史者。此外還有一些相對禁忌證:(1)椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞不完整;(2)椎體壓縮＞70%;(3)出凝血功能障礙;(4)成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤;(5)不能按要求俯臥30～90 min，體質(zhì)虛弱患者。應遵循適應證和禁忌證的原則來選擇病例，從而提高療效，防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 手術(shù)入路及骨水泥注射量 綜合文獻報告，PKP的手術(shù)入路主要有三種:(1)單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁(圖1);(2)單側(cè)椎體側(cè)方(圖2);(3)雙側(cè)經(jīng)椎弓根或經(jīng)椎弓根旁(圖3)［12］。Tohmeh 等［13］對經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路的椎體后凸成形術(shù)經(jīng)行單軸加壓試驗，發(fā)現(xiàn)兩者在力學性能上差異無統(tǒng)計學意義。但筆者更傾向于選擇雙側(cè)入路，因為兩個球囊同時擴張，可使塌陷終板整體復位，避免骨折塌陷的椎體在術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)不對稱或傾斜。

圖1 單側(cè)經(jīng)椎弓根進入

圖2 單側(cè)椎體側(cè)方進入

圖3 雙側(cè)經(jīng)椎弓根進入(推薦)

此外，對PKP術(shù)中每一椎體應注入的骨水泥量仍存在爭議。骨水泥灌注量不足將無法恢復傷椎剛度和維持復位;而灌注過量，一方面骨水泥滲漏，損傷周圍組織的危險，另一方面因傷椎剛度上升將與臨近節(jié)段形成明顯的力學梯度。生物力學研究證實，椎體剛度的恢復需要4～6 ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量［14］。筆者灌注骨水泥的量，主要參考術(shù)前畸形、復位情況和球囊體積等，平均每一椎體灌注4.6 ml。術(shù)中采用“C”型臂X線機監(jiān)視有助于了解骨水泥灌注情況。

總之，PKP可迅速緩解疼痛，有效恢復壓縮椎體的高度，明顯減少骨水泥滲漏，其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)的發(fā)生率，只要嚴格按規(guī)定操作，是一種安全、有效、簡便的治療方法。近年來有大量學者對其進行了研究報道，Lee等［15］針對該技術(shù)已發(fā)表文獻進行了Meta分析，得出骨水泥滲漏率約14%，但是僅有0.01%的患者產(chǎn)生臨床癥狀。Taylor等［16］進行了進一步的研究，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏繼發(fā)椎管狹窄導致脊髓受壓僅約0.16%，導致放射痛約0.17%。PKP結(jié)合PMMA治療VCF作為一項近年出現(xiàn)的新技術(shù)，尚有許多值得深入研究的問題，須長期的臨床驗證才能更加客觀、全面地評價其療效。

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