趙光宇，李海濤，閆杰，刁增利

我國在高血壓發(fā)病率顯著升高的同時(shí)，肥胖和糖脂代謝異常的發(fā)病率亦在迅速升高[1]。有研究顯示，在所有高血壓患者中單純性高血壓僅占10%，絕大多數(shù)高血壓都合并有不同形式的代謝紊亂，其對心腎等靶器官所造成的損害也更加嚴(yán)重[2]。其中有一類高血壓常與代謝危險(xiǎn)因素共存，與代謝異常有明確因果關(guān)系，在除外腎臟病變、內(nèi)分泌疾病、大動(dòng)脈炎等繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上，通過糾正代謝危險(xiǎn)因素，有助于血壓的控制，臨床上稱之為代謝性高血壓[3]。本研究擬對單純高血壓、高血壓合并代謝異常及代謝性高血壓的一般狀況和靶器官損害特征進(jìn)行分析比較，為臨床高血壓的控制和靶器官的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科2011年1月1日～2011年10月31日住院高血壓患者152例（男性94例，女性58例），年齡（39～72）歲。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）指南標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓（DBP）≥90mmHg，或達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過治療的患者。代謝性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)2009年代謝病專家建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①代謝性高血壓的血壓值可考慮為≥130/85mmHg。②高血壓與代謝異常有因果關(guān)系，即代謝異常在先，血壓升高在后。③排除其他繼發(fā)性高血壓因素，如內(nèi)分泌疾病、大動(dòng)脈炎、腎臟疾病及妊娠等。先有高血壓，后有代謝異常，則稱為“高血壓合并代謝異?！?。代謝異常包括脂代謝異常、糖尿病及肥胖，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①超重(肥胖)根據(jù)2002年中國成人體重指數(shù)分類建議標(biāo)準(zhǔn)[4],超重為體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.0～27.9 ）kg/m2；肥胖為BMI≥28.0 kg/m2；②血脂異常根據(jù)1997年全國血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)[5],總膽固醇（TC）≥5.72 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L和（或）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.64 mmol/L和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.91mmol/L；③糖代謝異常根據(jù)1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)建議[6]，以空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L為空腹血糖異常，以FBG≥7.0 mmol/L為糖尿病。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)將所納入病例分為單純高血壓組（n=51）、高血壓合并代謝異常組（合并組，n=55）、代謝性高血壓組（n=46）。

在資料收集過程需注意：①嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，由專人親自詢問患者的個(gè)人信息及填寫調(diào)查表以避免信息偏倚；②調(diào)查患者的既往患病史、遺傳史，詳細(xì)記錄高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病的年限以供分組時(shí)參考；③對于年限相近的或因果關(guān)系不能明確的，予以從研究對象中剔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能損害、心功能Ⅲ級以上。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 所有患者均在入院后檢測SBP、DBP，測量身高、體重、腰圍（WC），并計(jì)算BMI；在次晨空腹?fàn)顟B(tài)（12h無熱量攝入）檢測FBG、肌酐（Cr）。詢問煙酒史、遺傳史及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史年限等。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 所有患者采用HP 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，由專人操作。受檢者取平臥頭仰位，頭偏向?qū)?cè)，充分顯露頸動(dòng)脈，分別在雙側(cè)的頸總動(dòng)脈分叉近側(cè)1cm處測定內(nèi)膜-中層厚度（IMT）。

1.2.3 尿β2微球蛋白（β2-MG）測定 采用尿β2微球蛋白放射免疫測定試劑盒（北京市北方生物技術(shù)研究所）?；颊咔宄苛羧≈卸文?，以β2-微球蛋白含量≥0.675 mg/L為陽性。嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行試驗(yàn)操作。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖（UCG）檢測 采用HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為（2.5～4）MHz變頻探頭。在二維超聲監(jiān)測下獲得乳頭肌水平短軸的M型圖像，采用美國UCG協(xié)會(huì)推薦方法測量室間隔厚度（IVST）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室后壁厚度 （LVPW），按照Devereux校正公式計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）和左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）[7]：LVM（g）=0.8×10.4[（IVST+LVPW +LVDd）3-LVDd3]+0.6，LVMI（g/m2）=LVM/體表面積（BSA）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l3.0軟件分析。計(jì)量資料采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。β2-MG、LVM、LVMI均為非正態(tài)分布，取自然對數(shù)后則符合正態(tài)分布，進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 各組性別比例、SBP、DBP和平均血壓（PP）無顯著性差異；合并組年齡比單純高血壓組顯著要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并組和代謝性高血壓組的BMI、WC、FPG水平顯著高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 一般情況比較

2.2 三組患者IMT、β2-MG、LVM、LVMI比較 ①單純高血壓組、合并組及代謝性高血壓組的IMT無統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異（P＞0.05）。②合并組及代謝性高血壓組患者的尿β2-MG顯著高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；代謝性高血壓組患者的尿β2-MG明顯高于合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③合并組和代謝性高血壓組患者的LVM、LVMI顯著高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；代謝性高血壓組患者的LVM及LVMI明顯高于合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 靶器官損害比較（）

表2 靶器官損害比較（）

注：與單純高血壓組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與合并組比較，cP＜0.05

項(xiàng)目 單純高血壓組（n=51） 合并組（n=55） 代謝性高血壓組（n=46）IMT（mm） 1.05±0.27 1.18±0.29 1.14±0.30 Lnβ2-MG（mg/L） -1.43±0.45 -1.15±0.47a -0.83±0.49bc LnLVM(g) 5.01±0.19 5.12±0.22a 5.26±0.26bc LnLVMI（g/m2） 4.31±0.21 4.45±0.16b 4.57±0.24bc

2.3 靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 分別以IMT、尿β2-MG、LVH為因變量，以年齡、BMI、WC、FPG為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡是導(dǎo)致IMT異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；BMI和WC是LVH異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3）。

3 討論

近年來，肥胖和糖脂代謝紊亂的發(fā)病率持續(xù)增高。諸多研究證實(shí)[8]，肥胖和糖脂代謝紊亂都可導(dǎo)致血壓升高，而且此種合并不同形式代謝紊亂的高血壓較單純性高血壓也更為常見，且對靶器官造成的損害更重[9]，值得臨床重視；但針對代謝性高血壓的獨(dú)立研究及其對靶器官影響的報(bào)道尚不常見[10]。

過去認(rèn)為，肥胖、糖脂代謝異常、高胰島素血癥、高尿酸血癥及高同型半胱氨酸血癥均為原發(fā)性高血壓的主要危險(xiǎn)因素。但近年研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高只是高血壓相關(guān)疾病鏈中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，多種代謝危險(xiǎn)因素通過損害內(nèi)皮、腎臟及血管平滑肌都可導(dǎo)致血壓升高[11]。隨著對高血壓研究的不斷深入，許多學(xué)者提出了“代謝性高血壓”這個(gè)概念，并對其發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、靶器官損害及治療原則提出了新的觀點(diǎn)[2]。

已有研究證實(shí)[2]，代謝異常可導(dǎo)致血壓升高，而血壓升高同樣可以促進(jìn)代謝異常的發(fā)生，兩者互為因果。在除外繼發(fā)性高血壓疾病的前提下，如能明確高血壓的發(fā)生是代謝異常所致，且糾正代謝因素后有助于控制血壓，即可診斷為“代謝性高血壓”；而先有高血壓，后有代謝異常，則可稱之為“高血壓合并代謝異?！薄１疚臄?shù)據(jù)顯示，合并組的年齡較單純高血壓組要高，代謝性高血壓組的BMI、WC及FBG水平較單純高血壓組均增高。本研究還發(fā)現(xiàn)，代謝性高血壓組的左室質(zhì)量、左室質(zhì)量指數(shù)及尿β2-微球蛋白水平明顯高于單純高血壓組及合并組，這不僅證實(shí)了代謝性高血壓的真實(shí)存在[12]，同時(shí)也提示了其可能對機(jī)體靶器官帶來的損害更大。Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡是導(dǎo)致IMT異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而BMI和WC則是LVH異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它們分別與發(fā)生IMT增厚及左室肥厚程度成正比，與既往報(bào)道相符[8]。

綜上可以得出如下結(jié)論，單純高血壓、高血壓合并代謝異常、代謝性高血壓均可能導(dǎo)致一定程度的靶器官損害。三者對靶器官損害的嚴(yán)重程度由高到低排序可能依次為代謝性高血壓、高血壓合并代謝異常、單純高血壓。這提示在高血壓防治中應(yīng)當(dāng)早期識別代謝性高血壓，在控制血壓的同時(shí)采取調(diào)脂、減肥和降糖等綜合治療代謝紊亂，以更有效地控制血壓并減少靶器官損害[13]。

表3 β2-MG、IMT、LVH的Logistic回歸分析

[1]劉力生,龔蘭生. 中國高血壓防治指南[M],北京:人民衛(wèi)生出版社.2005,2-3.

[2]王志華,初少莉,陳紹行,等. 高血壓住院患者病因及危險(xiǎn)因素分析[J]. 高血壓雜志,2005,13(8):504-9.

[3]祝之明. 代謝性高血壓的概念、診斷和危險(xiǎn)性評估[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐雜志,2009,4(6):458-60.

[4]中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2002,23(1):5-10.

[5]中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對策組. 血脂異常防治建議[J]. 中華心血管病雜志,1997,25(3):169-75.

[6]The Expert Committee on the Diagnosis and the Classification of the Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care,1997,20(7):1183-97.

[7]O’Rourke RA,Hanrath P,Henry WN,et al. Report of the joint international society and federation of cardiology/world health organization task force on recommendation for standardization of measurements from M-mode echocardiograms[J].Circulation,1984,69(4):854A-7A.

[8]徐興森,楊萬濤,劉道燕,等. 高血壓合并代謝紊亂及對心腎血管的影響[J]. 中華高血壓雜志,2006,14(11):894-8.

[9]祝之明. 代謝性高血壓——一個(gè)新的理念[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2007,6(23):10.

[10]祝之明. 代謝綜合征病因探索與臨床實(shí)踐[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,252-7,275-6.

[11]祝之明. 高血壓代謝危險(xiǎn)性的評估與控制[J]. 嶺南心血管病雜志,2008,14(2):80-1.

[12]祝之明. 代謝性高血壓的真實(shí)存在與臨床意義[J]. 世界臨床藥物,2009,30(10):581-4.

[13]祝之明,周芳明,張剛,等. 代謝綜合征心血管重塑的特征[J].中華心血管病雜志,2004,32(9):819-20.