王勇，張倩，李元紅

近年來(lái)隨著介入治療的的廣泛普及，對(duì)比劑的使用也越來(lái)越廣泛，隨之導(dǎo)致對(duì)比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）發(fā)生率也逐年提高，已成為醫(yī)院獲得性腎功能損害的第三大原因[1]。早在2002年，國(guó)外即有文獻(xiàn)報(bào)道，在患者應(yīng)用對(duì)比劑前加用水化處理可以減少CIN的發(fā)生率，且以0.9%的氯化鈉溶液效果更好[2]。為評(píng)價(jià)水化處理對(duì)CIN的預(yù)防效果，本文對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 介入治療后患者。

1.1.2 干預(yù)及對(duì)照措施 實(shí)驗(yàn)組采用水化治療，即PCI術(shù)前以（3～12）h給于0.9%氯化鈉溶液，以（1～2）mL／（kg.h）速度持續(xù)靜脈滴注，維持（1～24）h；對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后未接受水化治療，僅予常規(guī)飲水處理。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 是否發(fā)生CIN。CIN診斷按照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）標(biāo)準(zhǔn)，即血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑3d內(nèi)出現(xiàn)腎臟損害, 表現(xiàn)為血肌酐較基礎(chǔ)水平升高25%，或較基礎(chǔ)水平升高44μmol/L，除外其他因素導(dǎo)致的急性腎功能損害性疾病[3]。

1.1.4 研究類(lèi)型 水化治療預(yù)防CIN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及非原始文獻(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施除對(duì)比劑外，還給予了對(duì)照組未使用的其它治療方法；③文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照；④對(duì)照組除常規(guī)治療外，還給予了其他處理方法；⑤只有摘要而缺全文且作者未回復(fù)者。

1.2 文獻(xiàn)檢索 英文檢索以“contrast induced nephropathy”與“hydration”為關(guān)鍵詞，檢索1998年1月至2012年5月Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、同時(shí)檢索相關(guān)研究參考文獻(xiàn)；中文檢索以“水化治療”和/或“對(duì)比劑腎病”為關(guān)鍵詞，檢索1998年1月至2012年5月萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、同時(shí)檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由兩位評(píng)價(jià)員（王勇、張倩）制定納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)小組討論通過(guò)。由評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane手冊(cè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出/失訪情況4條。完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，發(fā)生各種偏移的可能性最小；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級(jí)，發(fā)生偏移的可能性為中度；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用為C級(jí)，發(fā)生各種偏移的可能性高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)入選的研究文獻(xiàn)利用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Revman5.0進(jìn)行分析，按照數(shù)據(jù)的類(lèi)型分為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，對(duì)各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)），當(dāng)各研究效應(yīng)量為同質(zhì)時(shí)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用固定效應(yīng)模型做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，記錄其合并比值比（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）；對(duì)計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差和95%CI進(jìn)行分析。若各研究效應(yīng)量不同質(zhì)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)137篇，其中英文0篇（部分英文文獻(xiàn)雖以CIN為研究對(duì)象，但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組處理方法不一致，影響試驗(yàn)結(jié)果可比性），中文 137篇。經(jīng)閱讀文題和（或）摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的114 篇。然后查找全文閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表、交叉的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入11篇合格文獻(xiàn)[5-11]，共納入受試者1683例。

2.2 納入研究的一般特征（表1）

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，所有文獻(xiàn)均對(duì)分組后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基線相似性進(jìn)行了報(bào)道，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；文獻(xiàn)具有可比性，11篇文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)分組，但都未進(jìn)行詳細(xì)描述，所有文獻(xiàn)均未報(bào)道盲法、分配隱藏以及失訪和退出情況。所有文獻(xiàn)評(píng)級(jí)均為B級(jí)，質(zhì)量中等。

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 水化處理對(duì)CIN預(yù)防的系統(tǒng)評(píng)價(jià)森林圖顯示上述試驗(yàn)存在異質(zhì)性的可能性?。≒=1.00，I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型。水化處理對(duì)CIN的預(yù)防作用森林圖顯示水化處理能夠有效預(yù)防CIN發(fā)生（OR=0.27，95%CI 0.19～0.38，P＜0.05，圖1）。

表1 納入文獻(xiàn)特征

圖1 水化處理對(duì)CIN的預(yù)防作用森林圖

圖2 水化治療對(duì)對(duì)比劑腎病發(fā)生率發(fā)表偏倚評(píng)估漏斗圖

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析 本圖提示漏斗圖對(duì)稱(chēng)性尚可，提示存在的發(fā)表偏倚較小，文獻(xiàn)納入得當(dāng)（圖2）。

3 討論

3.1 納入研究的特征及質(zhì)量 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入11篇文獻(xiàn)，均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但選擇的文獻(xiàn)存在如下方法學(xué)質(zhì)量不足的問(wèn)題：①所有文獻(xiàn)均未提及具體隨機(jī)化方案；②研究未描述是否實(shí)施分配隱藏；③所有研究均未描述是否采用盲法。因此可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚。故本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的總體質(zhì)量不高，結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。

3.2 本研究的臨床指導(dǎo)意義 隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，介入治療技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多。國(guó)外調(diào)查顯示，每年幾十萬(wàn)例CIN。因CIN而延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致每年增加經(jīng)濟(jì)支出約1.87億美元；CIN還可直接導(dǎo)致患者死亡率增加[16]，如何預(yù)防CIN已成為醫(yī)學(xué)上的難題。

CIN的發(fā)生機(jī)制主要與對(duì)比劑在血液中粘度大于血液粘滯度有關(guān)。注射對(duì)比劑后會(huì)造成腎臟腎髓質(zhì)小血管單位時(shí)間內(nèi)的血供顯著減少，引起腎間質(zhì)與腎小管的缺血[17]。而水化處理可增加腎臟血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況；能夠減少對(duì)比劑在腎臟停留時(shí)間，加快對(duì)比劑排泄速度，通過(guò)降低腎小管對(duì)比劑濃度減弱其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用；此外，水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型的形成，從而降低CIN的發(fā)生[18]。

水化治療是一種被普遍認(rèn)可的預(yù)防CIN發(fā)生的方法，術(shù)前靜脈補(bǔ)液可糾正患者亞臨床脫水狀態(tài)，術(shù)后補(bǔ)液可減輕對(duì)比劑引起的滲透性利尿。靜脈水化作用可能在于它能對(duì)抗腎素-血管腎張素系統(tǒng)，降低血液中對(duì)比劑濃度，減輕腎血管收縮，增加尿量，減輕腎小管阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，水化治療對(duì)于CIN的預(yù)防有明顯改善作用，因此對(duì)于需要應(yīng)用對(duì)比劑檢查或治療的患者，應(yīng)首選水化治療的方案，如無(wú)其他治療必要，則無(wú)需額外加用其他藥物，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。如患者因心功能或其他原因不能接受水化治療時(shí)，可考慮應(yīng)用其他藥物對(duì)CIN進(jìn)行預(yù)防。

3.3 本研究的局限性和未來(lái)臨床研究方向 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的11項(xiàng)研究的異質(zhì)性稍大，說(shuō)明在這些研究當(dāng)中存在著一定程度的異質(zhì)性，其論證強(qiáng)度具有一定局限性，有待大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定水花治療在預(yù)防CIN方面的作用。

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