趙軼雯，史振偉

血液透析通路是腎功能衰竭血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最為常用的血液透析通路，但由于患者自身血管條件、血管內(nèi)膜增生、高凝狀態(tài)、反復(fù)穿刺、不適當(dāng)壓迫、吻合口狹窄、低血壓等原因造成瘺管流量不足，甚至血栓形成，這也是瘺管失功的最常見(jiàn)原因[1]。因此，如何積極穩(wěn)妥地處理血栓形成、保留有限的血管是腎內(nèi)科醫(yī)生需要經(jīng)常面臨的問(wèn)題。我院近年來(lái)嘗試應(yīng)用手法按摩法處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成，取得一定效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)患者急性血栓形成時(shí)間順序，共納入17例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，均為橈動(dòng)脈與頭靜脈端端吻合。男19例，女9例，年齡（30～62）歲。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間為（3～60）個(gè)月。根據(jù)治療時(shí)血栓形成時(shí)間將28例患者分為A組（栓塞形成時(shí)間＜6小時(shí)，n＜17）和B組[栓塞形成時(shí)間（6～24）小時(shí)，n=11]。閉塞血管主要表現(xiàn)為血管搏動(dòng)消失，聽(tīng)診無(wú)雜音，彩色多普勒超聲檢查提示血栓形成（典型病例見(jiàn)B超圖1）。

1.2 手法按摩方法 ①B超和物理檢查確定血栓位置并標(biāo)記后，雙手拇指依次置于內(nèi)瘺靜脈段血栓近心端，余手指托在患肢下，雙拇指橫向相對(duì)在血栓局部加壓按摩，以患者感覺(jué)到輕到中度疼痛為宜，每次按摩持續(xù)10～15秒，按摩間歇進(jìn)行，充分消融血栓，直至內(nèi)瘺再通，血管震顫恢復(fù)，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音恢復(fù)或出現(xiàn)鷗鳴音；按摩中密切觀察患者有無(wú)微栓塞的相關(guān)臨床表現(xiàn)。②內(nèi)瘺再通后，即刻給予低分子肝素5000單位，皮下注射，達(dá)全身肝素化，連用3天；③內(nèi)瘺再通后當(dāng)天，給予尿激酶25萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至50ml，微量泵靜推時(shí)間為（3～4）小時(shí)，7號(hào)頭皮針于靜脈端向內(nèi)瘺瘺口方向進(jìn)針，定位準(zhǔn)確后緩慢泵推。同時(shí)按摩血栓處。連續(xù)給藥3d用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和出血情況。同時(shí)防治低血壓和高血壓。④內(nèi)瘺再通后24h完成正常血液透析，血流量為（200～250）ml/min。透析前，常規(guī)測(cè)定患者的出凝血時(shí)間，并在透析2小時(shí)再進(jìn)行測(cè)定，若試管法凝血時(shí)間明顯縮短，還需要追加低分子肝素的劑量。

1.3 療效判斷指標(biāo) 有效：治療后行血管彩色超聲檢查確定血栓溶解消失，內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)、范圍擴(kuò)大，透析中血流量達(dá)＞200ml/min，能至少完成一次正常透析；無(wú)效：為內(nèi)瘺雜音消失或減弱，血流量不足，無(wú)法完成正常透析。在治療前后均測(cè)定肝腎功能、出凝血時(shí)間、并監(jiān)測(cè)血壓。注射尿激酶后24h內(nèi)觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、出血及內(nèi)臟栓塞等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

A組患者經(jīng)手法按摩處理后，內(nèi)瘺全部再通，可觸及內(nèi)瘺貓喘樣震顫和聞及血管雜音，超聲多普勒示內(nèi)瘺血流重建（圖2），即刻有效率100%。隨訪觀察3個(gè)月～3年，其中2例患者內(nèi)瘺再通3個(gè)月內(nèi)再發(fā)血栓形成，重新進(jìn)行內(nèi)瘺吻合手術(shù)；其余15例再通內(nèi)瘺存活病例目前仍在隨訪中，內(nèi)瘺存活（8～32）個(gè)月，平均20.67±6.26個(gè)月，治療總有效率88.24%。B組患者中8例即刻再通，即刻再通率72.7%，3例患者重新手術(shù)。B組再通患者中有2例在3個(gè)月內(nèi)重新栓塞，復(fù)發(fā)率25%，內(nèi)瘺存活（6～30）個(gè)月，治療總有效率54.55%。所有患者在手法按摩中，均無(wú)胸悶、氣短、胸痛、嗆咳等不良反應(yīng)。

3 討論

瘺管失功早期表現(xiàn)為血流量下降，晚期表現(xiàn)為血栓形成和血管閉塞。其發(fā)生的最主要病理基礎(chǔ)為吻合口狹窄和靜脈動(dòng)脈化的血管瘤樣擴(kuò)張等，誘因包括低血壓、應(yīng)用紅細(xì)胞生成素使血紅蛋白升高、止血壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和用力過(guò)大，透析脫水較多等。彩色多普勒超聲檢查是初步判定瘺管血栓形成部位的有效手段[2,3]，可為選擇手法按摩法使內(nèi)瘺血管再通提供依據(jù)。

本文A組17例患者內(nèi)瘺閉塞6小時(shí)內(nèi)，經(jīng)手法按摩全部即刻再通，B組11例患者由于內(nèi)瘺血管閉塞時(shí)間較A組明顯延長(zhǎng)，即刻再通率為72.7%。作者根據(jù)多例急診手術(shù)所見(jiàn)，早期血栓多為松軟的紅色膜樣或海綿狀血栓，與內(nèi)膜粘連松散，且由于內(nèi)瘺血管表淺，血管栓塞后易于早期發(fā)現(xiàn)，而靜脈已動(dòng)脈化，對(duì)機(jī)械按摩和物理剪切力耐受性明顯增加，因此適合手法按摩消融血栓，使血管再通。常規(guī)的急診取栓手術(shù)及尿激酶溶栓術(shù)，一般均認(rèn)為在發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)效果最佳，療效隨著栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。血栓形成若超過(guò)7天，由于血栓機(jī)化與血管內(nèi)膜粘連，不僅手術(shù)難度增大，費(fèi)用高，且術(shù)后易再次形成血栓[4]。手法按摩方法具有無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低，患者痛苦小，內(nèi)瘺再通后24小時(shí)即可使用等優(yōu)點(diǎn)，適用于內(nèi)瘺急性血栓形成早期治療。

手法按摩再通血管過(guò)程中要特別注意以下幾點(diǎn)：①按摩治療時(shí)間要早，以發(fā)病6h內(nèi)為佳，此時(shí)血栓較軟，基本位于吻合口處；②宜短時(shí)間、間斷加壓按摩為佳，因?yàn)槲呛峡诓课谎ㄐ纬赏橛忻黠@的疼痛，此時(shí)加壓按摩更容易引起疼痛，如果持續(xù)按摩可以導(dǎo)致血管痙攣，影響血管再通和血流恢復(fù)的效果；③最好選擇橫向剪切應(yīng)力，可充分去除和微小化血栓，離解血栓和血管的粘連，并可以有效防止內(nèi)膜的機(jī)械損傷；④血管再通后，應(yīng)立即使患者全身肝素化，以預(yù)防再次血栓形成，同時(shí)應(yīng)用尿激酶25萬(wàn)單位溶解可能脫落的微小血栓，防止肺栓塞的發(fā)生。尿激酶可以特異裂解、激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，還能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血酶原因子等，達(dá)到溶解血栓的目的，具有選擇性溶解血栓的特性[5]。其作用并不隨劑量的增加而加強(qiáng)，文獻(xiàn)報(bào)道的尿激酶用量多數(shù)為（25～50）萬(wàn)單位[6]，低分子肝素不僅可以抗凝而且對(duì)小的栓子也能溶解作用，抑制血栓的形成和發(fā)展，并且對(duì)凝血酶原時(shí)間影響極少，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，二者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮了較好的協(xié)同作用[7]。

圖1 箭頭所指內(nèi)瘺血栓

圖2 內(nèi)瘺血流重建，可見(jiàn)附壁血栓

手法按摩法的缺點(diǎn)是可能產(chǎn)生繼發(fā)性栓塞。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺局部溶栓后小于1%的患者發(fā)生嚴(yán)重及危及生命的出血及栓塞情況, 如肺栓塞、腦栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重出血等[8]。本文28例患者進(jìn)行吻合口血栓手法按摩血管再通后聯(lián)合低分子肝素和小劑量尿激酶治療無(wú)一例出現(xiàn)胸悶憋氣、呼吸困難等肺栓塞及出血的癥狀，因此未作栓塞的相關(guān)檢查。

總之，手法按摩法結(jié)合小劑量溶栓、抗凝治療，操作方便，療效肯定，與二次手術(shù)或?qū)Ч苋∷ㄐg(shù)相比幾乎無(wú)創(chuàng)傷，內(nèi)瘺閉塞早發(fā)現(xiàn)早治療療效更優(yōu)，值得臨床借鑒，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步臨床觀察和驗(yàn)證。

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