趙潔清

[摘要] 規(guī)范住院藥房口服擺藥管理對(duì)于提高住院藥房藥品質(zhì)量，保證患者的用藥安全具有極為重要的影響，本文筆者根據(jù)住院藥房口服藥品的使用現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，分析了各種影響擺藥操作質(zhì)量安全的因素，并提出了相應(yīng)建議。

[關(guān)鍵詞] 住院藥房；擺藥；問(wèn)題及建議；用藥安全

[中圖分類(lèi)號(hào)] R954[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0195-02

本院是一所基層二級(jí)醫(yī)院，住院藥房用藥自從實(shí)行集中擺放制以來(lái)，為臨床工作和藥品的管理帶來(lái)極大的便利，該辦法在藥品合理使用、方便患者用藥、防止用藥差錯(cuò)等方面有許多優(yōu)點(diǎn)，其核心就是強(qiáng)化藥品管理。但由于本院住院藥房無(wú)凈化的工作環(huán)境和條件，并且仍采用人工擺藥的方式，在口服藥品的管理上存在一些影響藥品質(zhì)量的問(wèn)題，現(xiàn)就實(shí)際工作中的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的建議，報(bào)道如下：

1 擺藥現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

1.1 藥品受污染因素多

在本院現(xiàn)有條件下，擺藥室的操作環(huán)境無(wú)法達(dá)到GSP的潔凈要求，并且擺藥只能由藥師手工操作完成，每位藥師每天大約要擺出幾千片藥品，工作量很大，導(dǎo)致影響擺藥操作質(zhì)量的因素較多。在擺藥過(guò)程中，合格的藥品要經(jīng)過(guò)擺藥前的拆零、調(diào)配和核對(duì)發(fā)藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，如果擺藥室的衛(wèi)生條件不好，擺藥時(shí)的藥杯和藥匙沒(méi)有按時(shí)消毒，或調(diào)配人員違反操作規(guī)程，直接用手接觸藥品，都會(huì)使藥品受到不同程度的污染。

1.2 藥品質(zhì)量易受影響

本院住院藥房一般提前1 d擺藥，由藥師送至各個(gè)病區(qū)，經(jīng)護(hù)士核對(duì)后存放在護(hù)士站，這就導(dǎo)致藥品儲(chǔ)存的環(huán)境發(fā)生很大的改變，某些藥品會(huì)因?yàn)槭艿焦饩€、空氣、溫度、濕度等外界因素的影響，而發(fā)生潮解、崩解、變色、裂片和結(jié)塊等一系列的變質(zhì)現(xiàn)象。如替米沙坦片，其暴露于空氣中易吸水潮解而變色；有些需要低溫保存的藥物，如調(diào)節(jié)腸道菌群的雙歧三聯(lián)活菌類(lèi)藥物培菲康，要求2～8℃保存，在室溫下放置太久也容易影響藥品質(zhì)量。

1.3 藥品分劈后劑量不準(zhǔn)確

在臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情需要和個(gè)體差異，或是為了得到一些藥物的最低有效劑量，需要將藥品分劈成1/2或1/4后使用。如地高辛片為25 mg/片，常用擺藥劑量為12.5 mg/片；如螺內(nèi)酯片為20 mg/片，常用擺藥劑量為10 mg/片。而許多藥片上沒(méi)有刻痕，易造成分劈操作后給藥劑量不準(zhǔn)確，有人將8種口服藥品各5片分劈后用分析天平稱(chēng)重，結(jié)果表明，8種藥品的分劈片中，有56.25%不符合《中華人民共和國(guó)藥典》的規(guī)定[1]。分劈片劑的劑量不準(zhǔn)確會(huì)造成藥品的劑量不足，從而達(dá)不到治療作用；而對(duì)于毒性大的藥品如果超劑量就有可能造成中毒事件的發(fā)生，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本院在藥品分劈操作時(shí)，也只是用剪刀進(jìn)行分劈或直接用手掰開(kāi)，只能粗略目測(cè)大小，而沒(méi)有具體的措施和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 藥品有效期管理問(wèn)題

藥師為便于擺藥會(huì)將原包裝的藥品拆為最小單位裝到磨口瓶里，在標(biāo)簽上一般只會(huì)粘貼藥品名稱(chēng)、規(guī)格，而不會(huì)注明有效期、廠家等內(nèi)容。在下一次添加藥品時(shí)，如果磨口瓶里還有未使用完的藥品，會(huì)使瓶底藥片的質(zhì)量難以保證，造成藥品批號(hào)、有效期混亂；而如果有兩個(gè)廠家的同一種藥品不等用完就倒入，還有可能造成藥品生產(chǎn)廠家的混亂。

1.5 藥品核對(duì)困難

許多片劑的形狀和顏色十分相似，又沒(méi)有任何的標(biāo)識(shí)，去掉包裝后很難被辨別。如碳酸氫鈉片和纈沙坦片、硝酸異山梨酯片和地塞米松片、氯化鉀片和丙戊酸鈉片等，它們的外觀、顏色和厚度都十分相似，很難依靠肉眼區(qū)分，藥師核對(duì)時(shí)只能憑經(jīng)驗(yàn)辨認(rèn)，使核對(duì)制度無(wú)法有效準(zhǔn)確的執(zhí)行，如果藥品生產(chǎn)廠家更改或片形的改變，都會(huì)給藥師的核對(duì)帶來(lái)困難。藥師往往只能核對(duì)藥品的總片數(shù)，而無(wú)法真正核對(duì)藥品名稱(chēng)和規(guī)格，嚴(yán)重影響了用藥的準(zhǔn)確性和安全性。

1.6 患者服藥的依從性問(wèn)題

患者服用的口服藥品擺在同一藥杯中，容易產(chǎn)生藥品性質(zhì)相互影響，有特殊氣味的藥品易造成串味，多種藥物同時(shí)服用也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率增加?；颊卟恢雷约悍煤畏N藥品，也不知道所服藥品與醫(yī)生醫(yī)囑是否相符，這都影響了患者服藥的依從性[2]。另外，藥品擺藥經(jīng)核對(duì)后由護(hù)士發(fā)給患者，對(duì)于有特殊要求如餐前服用或餐后服用的藥物，患者的服藥時(shí)間不易控制。

1.7 未建立拆零記錄

GSP規(guī)定拆零藥品必須建立拆零記錄，以便及時(shí)掌握拆零藥品的生產(chǎn)單位及銷(xiāo)售去向，確保拆零藥品的安全使用。藥品拆零后倒入磨口瓶中混裝，可能會(huì)造成不同批次、不同廠家的同種藥品的混合，調(diào)配時(shí)難以分辨藥品廠家、批號(hào)和有效期。拆零記錄不完善，藥品的有效期難以掌握，容易造成安全隱患。

1.8 其他

在拆零擺藥過(guò)程中，外觀相近的藥品易造成混淆，藥師為避免誤發(fā)，通常將這些藥品丟棄，從而造成浪費(fèi)；由于實(shí)行集中擺放制是提前1 d擺藥，而在臨床工作中難免會(huì)遇到患者病情改變，或者由于藥物的不良反應(yīng)而造成醫(yī)囑的更改，護(hù)士從藥杯中挑出被停服的藥品十分困難，只能扔掉而造成浪費(fèi)。

2 建議

2.1 以人為本，提高藥師整體素質(zhì)

對(duì)藥劑人員進(jìn)行職業(yè)道德和愛(ài)崗敬業(yè)教育，提高為臨床服務(wù)的意識(shí)，從思想上認(rèn)識(shí)到不良操作習(xí)慣對(duì)藥品質(zhì)量的影響；制定崗位培訓(xùn)計(jì)劃，建立崗位責(zé)任制，對(duì)藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)藥品管理法規(guī)的學(xué)習(xí)，建立詳盡的調(diào)配擺藥制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)操作過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，對(duì)藥品的儲(chǔ)存、有效期藥品的管理、拆零藥品的管理等方面作出詳細(xì)規(guī)定。特別強(qiáng)調(diào)擺藥人員的無(wú)菌操作觀念，藥師在擺藥和核對(duì)的操作過(guò)程中，必須佩帶一次性帽子、口罩和手套，避免用手直接接觸藥品，及時(shí)清洗消毒藥匙等擺藥工具，保持?jǐn)[藥臺(tái)面的干凈和整潔，保證藥品質(zhì)量，減少藥品污染，以確保臨床用藥的安全性。

2.2 加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)

在醫(yī)院條件成熟時(shí)合理改善工作環(huán)境，設(shè)置單獨(dú)的擺藥室，增加必要的空氣凈化裝置并安裝紫外燈，嚴(yán)格控制溫濕度。藥師應(yīng)保持?jǐn)[藥室的環(huán)境衛(wèi)生，將工作區(qū)和生活區(qū)分開(kāi)，減少人員和物品的流動(dòng)，按時(shí)進(jìn)行紫外線消毒滅菌，定期檢測(cè)紫外燈的工作強(qiáng)度并記錄。

2.3 加強(qiáng)藥品存儲(chǔ)管理

將室溫控制在適合藥品儲(chǔ)存的溫度，尤其是當(dāng)外界氣溫較高時(shí)，對(duì)于需要特殊保存條件的藥品應(yīng)當(dāng)有特殊的調(diào)劑方式，需冰箱低溫儲(chǔ)存的藥品應(yīng)在擺藥時(shí)現(xiàn)取現(xiàn)擺，并提醒病區(qū)護(hù)士置于冰箱保存。并在冰箱內(nèi)放置溫度計(jì)，每日查看并做好溫度記錄，上午和下午各記錄1次，溫度記錄表保存?zhèn)洳椋粚?duì)于用量大且性質(zhì)穩(wěn)定的片劑，可以拆開(kāi)包裝后裝入磨口瓶中，在標(biāo)簽上注明藥品名稱(chēng)、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠家等內(nèi)容以便于核對(duì)；但對(duì)于一些性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，需要連同其鋁箔包裝一同剪下，如阿卡波糖和替米沙坦等，以單劑量發(fā)放，并提醒患者除去包裝后應(yīng)立即服用，從而避免藥品受潮變質(zhì)。在擺藥過(guò)程中，應(yīng)該避免外觀相似和品名相似的藥品相鄰存放，以免造成混淆；對(duì)于一些特殊藥品可以建立特殊標(biāo)識(shí)，如地高辛片劑用紅色包裝紙預(yù)包好臨床常用的1/2片。

2.4 對(duì)藥品分劈的管理

美國(guó)藥學(xué)會(huì)將藥品分劈定為一種不好的實(shí)踐，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[3]，所以應(yīng)建議醫(yī)生盡量減少分劈片的使用。藥劑科在采購(gòu)藥品時(shí)應(yīng)增加小規(guī)格劑量的藥品供應(yīng)；另一方面，考慮到一些特殊人群，如小兒、老人、婦女的用藥需求，建議生產(chǎn)廠家適當(dāng)生產(chǎn)一些更小規(guī)格的藥品，以減少擺藥過(guò)程中手工分劈引起的誤差。

2.5 加強(qiáng)藥品效期管理

拆零藥品盡量使用藥品原包裝存儲(chǔ)，瓶裝藥品直接拆封使用原瓶，用完一瓶后拆另一瓶，這樣能保留廠家的原包裝以便能直接觀察藥品的有效期；對(duì)于鋁箔包裝的藥品，需要連同其鋁箔包裝按照單劑量剪下，拆零時(shí)進(jìn)行登記，保證藥品的批號(hào)、有效期清楚完整便于核對(duì)；在補(bǔ)充藥品時(shí)，要嚴(yán)格按照“先進(jìn)先出，近期先用，陳貨未盡，新貨不補(bǔ)”的原則。另外，采用分級(jí)管理制度，把藥房的藥品劃分為不同的區(qū)域，具體責(zé)任到個(gè)人，每個(gè)區(qū)域都貼上責(zé)任人的姓名，每人負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥柜的藥品有效期管理及查對(duì)，規(guī)定每月1～5號(hào)檢查責(zé)任區(qū)域藥品的有效期；設(shè)立專(zhuān)用近效期藥品明細(xì)登記表，對(duì)于有效期在3個(gè)月內(nèi)的藥品，詳細(xì)填表記錄其名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)和有效期等信息，如果責(zé)任區(qū)內(nèi)沒(méi)有近效期藥品也應(yīng)注明。藥房負(fù)責(zé)人填寫(xiě)處理意見(jiàn)并匯總后上報(bào)藥劑科，根據(jù)情況選擇退庫(kù)處理或者掛上近效期紅色警示標(biāo)志。對(duì)擺藥架上的藥瓶要求責(zé)任人逐瓶查對(duì)有效期；對(duì)于已經(jīng)剪開(kāi)的帶鋁箔包裝的藥品，應(yīng)檢查藥品拆零登記表，對(duì)近效期的藥品及時(shí)處理；對(duì)過(guò)期失效的藥品或者存在質(zhì)量問(wèn)題的藥品詳細(xì)登記，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢處理，以確保藥房發(fā)出藥品的安全性。

2.6 加強(qiáng)藥品核對(duì)管理

擺藥室人員應(yīng)相對(duì)固定崗位，經(jīng)常對(duì)藥品標(biāo)識(shí)和藥品特征進(jìn)行歸納總結(jié)，加強(qiáng)藥師間及護(hù)士間的經(jīng)驗(yàn)交流，并保持藥品位置的相對(duì)固定，盡量減少片形的更換；對(duì)擺藥和核對(duì)等重要的操作環(huán)節(jié)增加質(zhì)量控制，及時(shí)通報(bào)容易出錯(cuò)的藥品及環(huán)節(jié)，有專(zhuān)門(mén)的差錯(cuò)記錄本詳細(xì)記錄差錯(cuò)細(xì)節(jié)，從而減少差錯(cuò)的產(chǎn)生。

2.7 提高患者服藥的依從性

對(duì)于有特殊氣味的藥品應(yīng)保留原包裝或者單獨(dú)用紙袋存放，避免相互串味。對(duì)服藥時(shí)間有特殊要求的藥品，如降低血糖的藥物要求餐前或者隨餐服用，對(duì)胃腸道有刺激的藥物要求餐后服用，在擺藥時(shí)應(yīng)用不同顏色的藥杯或紙袋來(lái)表示，必要時(shí)貼上提示標(biāo)簽，由護(hù)士發(fā)藥時(shí)向患者交代清楚服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。

2.8 建立藥品拆零記錄

住院藥房應(yīng)建立藥品拆零記錄，記錄內(nèi)容包括拆零日期、拆零藥品名稱(chēng)、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)廠家、有效期、拆零藥品數(shù)量和拆零操作人員及核對(duì)人員等內(nèi)容，以藥師應(yīng)逐日逐次進(jìn)行登記，不能漏登或誤登，并保存拆零記錄以便備查。

2.9 實(shí)行單劑量調(diào)配制

單劑量調(diào)配制的基礎(chǔ)是單劑量包裝，每個(gè)單劑量包裝應(yīng)該有相應(yīng)的標(biāo)識(shí)以防混淆，如藥名、劑量、生產(chǎn)廠家、包裝者的名字及有效期等。單劑量調(diào)配指藥師根據(jù)醫(yī)囑要求，選擇合適的單劑量包裝藥品放入患者的藥盒中，該藥盒要保證與患者的對(duì)應(yīng)性，印有患者的姓名、病區(qū)、房間及床號(hào)等信息。藥師核對(duì)藥盒中藥品的準(zhǔn)確性后發(fā)至病區(qū)[4]。該調(diào)配制能夠減少藥品調(diào)配差錯(cuò)，并方便患者自行核對(duì)，避免藥品之間混淆，該制度的實(shí)施將對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展起到重要的促進(jìn)作用。

3 結(jié)語(yǔ)

藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科的重要工作，保障患者的用藥安全是藥學(xué)工作的重中之重，藥品的質(zhì)量和藥品使用的安全合理，直接關(guān)系到臨床藥物治療的效果，關(guān)系到患者的生命安全。住院藥房的主要職能是負(fù)責(zé)住院患者藥品的調(diào)劑，其藥品質(zhì)量將直接影響到臨床療效。目前本院住院藥房口服擺藥過(guò)程中在無(wú)菌操作和日常藥品管理等工作中還存在一些問(wèn)題，藥師應(yīng)該對(duì)此重視和認(rèn)真思考，進(jìn)一步規(guī)范藥品調(diào)配各崗位的規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，逐條落實(shí)到實(shí)際工作中去。當(dāng)前本院正處在由傳統(tǒng)服務(wù)模式向臨床藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變階段，對(duì)藥師的能力也相應(yīng)有了更高的要求，廣大藥師應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高服務(wù)能力，貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高藥品質(zhì)量和臨床合理用藥水平，幫助醫(yī)生減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)人員的在崗培訓(xùn)，并注重醫(yī)院藥房硬件設(shè)施建設(shè)，共同保證為患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱婉貞，周伊燕. 不能忽視病區(qū)藥房擺藥對(duì)口服藥品質(zhì)量的影響[J]. 藥事組織，2007，16（5）：42.

[2]梁國(guó)新. 病區(qū)藥房擺藥的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2010， 8（2）：73.

[3]林光勇，朱莉芬. 住院藥房實(shí)行單劑量配藥存在的問(wèn)題及解決辦法[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（7）：893.

[4]李捷偉，張國(guó)慶，趙亮. 美國(guó)醫(yī)院住院藥房單劑量配方制的實(shí)施辦法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（2）：197-198.

（收稿日期：2012-04-25本文編輯：魏玉坡）