李云送 陳瑤

[摘要] 本文主要結(jié)合臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地學(xué)員工作模式，介紹婦幼保健院臨床藥師參與查房、會(huì)診、出院用藥教育、合理用藥監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥咨詢等方面的實(shí)踐與體會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥學(xué)；工作；體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R95[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0215-03

衛(wèi)生部在2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，我國要逐步建立臨床藥師制。自此，我國臨床藥學(xué)工作開始走向摸索階段。2005年，衛(wèi)生部啟動(dòng)“臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地建設(shè)”，并發(fā)文《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》，公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》及有關(guān)附件，遴選批準(zhǔn)50所“臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地”，以培養(yǎng)臨床藥師[1]。在人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部又于2007年12月下發(fā)《關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》，公布了《臨床藥師制試點(diǎn)工作方案》及相關(guān)附件，遴選批準(zhǔn)44家醫(yī)院為試點(diǎn)單位。探索適應(yīng)我國現(xiàn)狀的臨床藥學(xué)工作模式。2011年3月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》正式下發(fā)，其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)工作有了更具體的規(guī)定和更高的要求。為推動(dòng)我院臨床藥學(xué)發(fā)展，醫(yī)院派1名副主任藥師前往上海新華醫(yī)院參與全國首批臨床藥師培訓(xùn)。2007年該名副主任藥師受訓(xùn)回院后，藥學(xué)部設(shè)立了專門的臨床藥學(xué)室，配置了3名臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診、病例討論，并開展了與臨床用藥相關(guān)的科研研究，和醫(yī)護(hù)人員一起共同組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者的治療服務(wù)。筆者作為一名臨床藥師通過這幾年來的工作實(shí)踐對(duì)本院臨床藥師如何深入開展藥學(xué)服務(wù)有了更深的體會(huì)。

1參與臨床查房

臨床藥師的職責(zé)是促進(jìn)臨床合理、安全、有效用藥。這不僅要求臨床藥師具備扎實(shí)的藥物治療學(xué)知識(shí)，還應(yīng)具有良好的與患者溝通能力及臨床思維，而藥學(xué)查房是培養(yǎng)及提高臨床藥師醫(yī)患溝通和臨床思維能力的最佳方式[2]。目前我院臨床藥師每周至少4次參與臨床查房，主要有參與科主任查房和藥學(xué)查房?jī)煞N方式。參與科主任查房主要是聽取醫(yī)師、專家及治療團(tuán)隊(duì)對(duì)病情的分析及治療意見，彌補(bǔ)藥師對(duì)疾病診斷、治療學(xué)方面等不足，亦有助于臨床藥師培養(yǎng)臨床思維；藥學(xué)查房主要是側(cè)重于與患者的交流與溝通，建立良好的藥-患關(guān)系。每天還主要針對(duì)兒童典型病例、疑難、危重病例、特殊的病理生理情況患者等進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥討論及藥歷書寫等。

2 接受疑難病例會(huì)診

臨床藥師接受全院各病區(qū)疑難及危重患者用藥尤其是抗感染治療的會(huì)診邀請(qǐng)，從藥學(xué)角度對(duì)病歷中藥物選擇、用法用量、給藥途徑、抗菌藥物療效評(píng)判時(shí)間、更換藥物、降階梯治療等方面分析解釋疑難及危重患者出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出合理的藥物治療建議。例如化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌），依據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)青霉素耐藥，對(duì)頭孢曲松、萬古霉素敏感。臨床醫(yī)生依據(jù)藥敏結(jié)果選用頭孢曲松抗感染治療3周余，多次復(fù)查腦脊液仍異常。臨床藥師針對(duì)這類情況提出相應(yīng)治療建議，首先，宿主方面問題，建議臨床行機(jī)體激素水平和細(xì)胞免疫功能方面相關(guān)檢查。其次，是否有病灶局限于腦內(nèi)形成包裹，藥物無法到達(dá)有效濃度，很大程度上來說，感染的部位決定藥物的選擇和給藥途徑，必要時(shí)可選鞘內(nèi)給藥。再次，體外實(shí)驗(yàn)藥敏結(jié)果與體內(nèi)實(shí)際情況的一致性。雖然體外試驗(yàn)證明感染微生物對(duì)抗生素是否敏感非常重要，但僅此是不夠的。成功的治療尚有依賴于抗生素在感染部位是否具有抗菌療效，且對(duì)宿主沒有嚴(yán)重毒性。臨床藥師在這些環(huán)節(jié)上發(fā)揮其在藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，綜合患者的宿主因素、局部因素及臨床醫(yī)生在診斷、治療方面的優(yōu)勢(shì)等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，才能找出針對(duì)患者的個(gè)體化用藥方案。

3出院用藥教育

本院臨床藥師目前主要參加兒科臨床查房，兒童是一個(gè)特殊群體，依從性較差，臨床藥師可以通過與家長(zhǎng)的交流、溝通，取得家長(zhǎng)的理解和支持，提高兒童用藥依從性，以達(dá)到藥物治療目的。在住院期間，患者用藥依從性容易保證。出院時(shí)，盡管患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，但治療仍需要序貫，如出院后不能堅(jiān)持用藥，可能導(dǎo)致住院期間的治療達(dá)不到預(yù)期效果。例如腎病綜合征患兒需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物來控制病情，患者在服藥期間經(jīng)常根據(jù)自己主觀判斷擅自停藥，這樣不但達(dá)不到治療效果，還容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、加重。例如哮喘患者的教育，教育內(nèi)容包括哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)，影響哮喘的因素，指導(dǎo)患者出院的正確的吸入技術(shù)，以及如何識(shí)別哮喘的控制不佳，發(fā)生這種情況該如何用藥，以及何時(shí)就醫(yī)等。一個(gè)成功哮喘的管理應(yīng)建立這樣一種患者-醫(yī)生-臨床藥師間的伙伴關(guān)系，即家庭、看護(hù)者與專業(yè)醫(yī)療人員就患者的治療目標(biāo)及密切隨訪達(dá)到高度一致[3]。臨床藥師在這些環(huán)節(jié)起到至關(guān)重要的作用，對(duì)患者進(jìn)行出院用藥的指導(dǎo)，告訴患者正確的用法用量、正確的給予時(shí)間、正確的給藥途徑及儲(chǔ)存和保管方法等，使患者清楚藥物的治療過程，藥物使用的必要性以及何時(shí)調(diào)整劑量；提醒患者必要時(shí)回醫(yī)院復(fù)查，幫助患者糾正一些不良的服藥習(xí)慣；對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)隨訪，跟蹤用藥教育后的效果。臨床藥師要從點(diǎn)滴做起，將工作做精做細(xì)，切實(shí)為患者服務(wù)，從細(xì)微中體現(xiàn)服務(wù)，從實(shí)際中體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

4合理用藥監(jiān)測(cè)

每月配合全院質(zhì)量控制考核抽查住院病歷，參照衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)藥物選擇、用法用量、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等各用藥具體細(xì)節(jié)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。例如針對(duì)住院病歷實(shí)際用藥情況，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料制定萬古霉素、美羅培南等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。門診處方點(diǎn)評(píng)這項(xiàng)工作內(nèi)容主要是門診藥師負(fù)責(zé)開展。臨床藥師在此環(huán)節(jié)主要起到提供專業(yè)性建議和指導(dǎo)工作。如針對(duì)異動(dòng)較大品種、突出問題、中藥注射劑等協(xié)助制定相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。目前，部分觀點(diǎn)認(rèn)為合理用藥不應(yīng)納入臨床藥師職責(zé)范圍，亦有部分觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)納入，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我院目前采取住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)臨床藥師參與實(shí)際工作，門診處方點(diǎn)評(píng)臨床藥師主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)的模式。每月借助醫(yī)療質(zhì)量分析平臺(tái)，通過信息反饋交流、院感科、質(zhì)控科等行政干預(yù)手段，逐項(xiàng)考核、逐步落實(shí)，對(duì)合理用藥的推進(jìn)成績(jī)顯著。所以臨床藥師參與合理用藥監(jiān)測(cè)還是必要的。

5參與ADR監(jiān)測(cè)

臨床醫(yī)生、藥師或護(hù)士將患者出現(xiàn)的懷疑與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)上報(bào)到臨床藥學(xué)室，由臨床藥師對(duì)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)即因果關(guān)系進(jìn)行分析、判斷及網(wǎng)上呈報(bào)。臨床藥師在參與乳腺外科查房時(shí)，根據(jù)臨床醫(yī)生反饋填寫報(bào)表復(fù)雜問題，制定乳腺外科ADR專用表格，避免一些重復(fù)工作，明顯提高臨床醫(yī)生上報(bào)積極性。住院患者ADR上報(bào)情況多年來一直保持穩(wěn)定增長(zhǎng)，但門診科室由于患者流動(dòng)性強(qiáng)無法做到用藥后的隨訪觀察,缺報(bào)現(xiàn)象還是較多。臨床藥師結(jié)合我院就診人群實(shí)際情況，設(shè)定計(jì)生科為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室，根據(jù)人工流產(chǎn)患者服米索前列醇后必須留院觀察特性，能夠全程觀察患者用藥后的反應(yīng)，定米索前列醇為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物。臨床藥師對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)、告知米索前列醇常見不良反應(yīng)、如何依據(jù)藥品不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷、如何收集，同時(shí)也制定了ADR專用報(bào)表供其使用。并將每月上報(bào)情況納入全員全程考核，以獎(jiǎng)勵(lì)為主懲罰為輔。從近兩年上報(bào)情況來看，成績(jī)顯著。真正做到為藥品上市后再評(píng)價(jià)提供更加全面、可靠、科學(xué)的數(shù)據(jù)。在查房過程中臨床藥師還參與一些不良事件的鑒定分析，提出可行解決方案。例如護(hù)士配制痰熱清注射液時(shí)，溶媒：10%葡萄糖注射液、10%氯化鈉注射液，放置約30 min后發(fā)現(xiàn)已配置好輸液部分出現(xiàn)渾濁，部分呈現(xiàn)棕黃色，顏色明顯偏深。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求；中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍。臨床藥師認(rèn)為首先考慮溶媒問題，按照藥品說明書選用溶媒，按規(guī)定應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液；且說明書中也未提及可以加用濃氯化鈉混合配伍。中成藥注射液成分復(fù)雜，使用濃氯化鈉注射液等高滲溶液，易出現(xiàn)配伍問題。針對(duì)此種情況開展中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)門診處方及住院醫(yī)囑審方，發(fā)現(xiàn)類似問題及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，杜絕類似問題出現(xiàn)，提高患者用藥安全性。

6開展合理用藥咨詢

3名臨床藥師每周固定一個(gè)下午在藥物咨詢窗口接受患者的用藥咨詢，咨詢方式以藥師與患者面對(duì)面交流為主，電話咨詢?yōu)檩o。臨床藥師結(jié)合當(dāng)時(shí)段的咨詢熱點(diǎn)和主要對(duì)象，通過收集整理藥學(xué)相關(guān)信息資料，制作各種宣傳資料，在科內(nèi)通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行培訓(xùn)，在院內(nèi)借助《婦幼藥苑》這個(gè)平臺(tái)向醫(yī)護(hù)人員提供有關(guān)藥品信息，如《孕婦禁忌藥品一覽表》等。真正達(dá)到醫(yī)護(hù)、藥、患者資源共享。

7科研與教學(xué)

2009年藥學(xué)部獲得市首項(xiàng)醫(yī)院藥學(xué)科研立項(xiàng)《廈門市學(xué)齡前兒童CYP3A4酶活性測(cè)定及分布特征》，旨在深入探討藥代動(dòng)力學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提供臨床更好地做到合理用藥。臨床藥學(xué)室每年參與實(shí)習(xí)生帶教工作，使實(shí)習(xí)同學(xué)能熟悉和掌握臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容如ADR監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等。為提高我國臨床藥學(xué)人員的專業(yè)服務(wù)水平作出貢獻(xiàn)。

8臨床藥師考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床藥師目前尚無標(biāo)準(zhǔn)考核方案，但考慮有其存在意義，可以依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床藥學(xué)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，將臨床藥師工作體現(xiàn)到工作中，有利于各項(xiàng)工作的落實(shí)。因此根據(jù)本院實(shí)際情況制定以下考核標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

盡管我國臨床藥師的培養(yǎng)和藥學(xué)服務(wù)還處于起步階段，但在院領(lǐng)導(dǎo)的支持及科主任的重視下，我院通過近5年的實(shí)踐已逐步形成了規(guī)范化、制度化的臨床藥師工作模式，在全市起到了帶頭作用，受邀在全市藥事專業(yè)交流會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。目前臨床藥師能積極地融入到臨床藥物治療中去，帶動(dòng)醫(yī)生合理化用藥意識(shí)及水平也逐步提高，只有圍繞“立足于臨床，服務(wù)于臨床”的目標(biāo)，緊密服務(wù)于臨床實(shí)踐，不斷完善和提高包括用藥前的宣傳及教育、用藥過程中的咨詢建議及監(jiān)測(cè)、用藥后的回顧與評(píng)價(jià)等藥學(xué)實(shí)踐水平，才能充分發(fā)揮臨床藥師的作用，做好藥學(xué)服務(wù)[4-6]。

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（收稿日期：2012-03-27本文編輯：馬 雙）