李翠，王龍，王光權(quán)

(瓊海市人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科，海南瓊海571400)

持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥并急性腎衰的臨床觀察

李翠，王龍，王光權(quán)

(瓊海市人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科，海南瓊海571400)

目的探討持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰的治療效果。方法收集2007年1月至2011年10月47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，觀察連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療前后患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及APACHEⅡ評分等指標(biāo)的變化，并對其臨床表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評分明顯下降[(14.8±6.2)分vs(11.1± 5.4)分，P＜0.05)]，血清IL-6[(70.3±17.1)ng/L vs(31.2±14.9)ng/L]及TNF-α[(60.5±18.2)ng/L vs(35.3±15.3)ng/L]亦明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無改善甚至惡化，HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清IL-6[(73.1±18.3)ng/L vs(45.5±17.4)ng/L]及TNF-α[(64.3±16.7)ng/L vs(39.4±16.4)ng/L]明顯下降(P＜0.05)。治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰能夠有效降低患者血清中炎癥介質(zhì)的水平，改善病情；但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復(fù)雜且進(jìn)展快，尚不能判斷早期使用持續(xù)血液濾過治療可以有效降低其死亡率。

膿毒血癥；急性腎衰；持續(xù)血液濾過；臨床診治；預(yù)后

2011年Galley[1]研究報道，目前膿毒血癥的發(fā)病率大約為0.3%，但病死率卻達(dá)到25%。膿毒血癥容易合并包括急性腎衰在內(nèi)的多器官衰竭，現(xiàn)認(rèn)為膿毒血癥合并急性腎衰的機(jī)制是患者處于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)階段伴有氮質(zhì)產(chǎn)物潴留和代謝性酸中毒，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒血癥將導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂所致[2]。因此，積極清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，調(diào)整電解質(zhì)，糾正酸堿失衡，短期內(nèi)實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是治療膿毒血癥合并急性腎衰的有效措施。近年來筆者應(yīng)用持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月至2011年10月本院收治的47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，其中男性31例，女性16例，年齡41～84歲，平均(61.2±9.4)歲。所有患者均符合膿毒血癥[3]和急性腎衰[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，體溫在38.0℃以上，心率在90次/min以上，外周血白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L，24 h尿量＜400 ml。原發(fā)病包括創(chuàng)傷伴腹腔感染16例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道感染12例，絞窄性腸梗阻8例，重癥急性胰腺炎7例，顱腦外傷和胸外傷各2例。

1.2 治療方法所有病例均在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗感染、利尿、擴(kuò)血管、適當(dāng)補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)等措施。采用持續(xù)血液濾過技術(shù)中連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療方式，主要包括以下幾點：應(yīng)用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入16G單針ARROW雙腔管，選取BAXTER公司BM-25床邊血液凈化系統(tǒng)和Accura系統(tǒng)CRRT機(jī)及其配套管路，血濾器為美國HF1200；24 h更換濾器，肝素鈉或低分子肝素抗凝；血流量l20～180 ml/min，置換液流量l～4 L/h；連續(xù)24 h CVVH治療，前置換方式補(bǔ)充置換液(上海富民長征藥業(yè)有限公司)。CVVH停止指標(biāo)：患者的臨床癥狀改善，包括膿毒血癥的病情穩(wěn)定，尿量＞50 ml/h，生命體征基本平穩(wěn)，心率穩(wěn)定在90次/min以下。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測治療前和治療24 h、48 h、72 h的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、外周血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)的變化；放射免疫檢測治療前和治療72 h外周血白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化，以及APACHEⅡ評分情況。放射免疫分析藥盒購于北京北方生物技術(shù)研究所，檢測過程嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前、后比較采用配對資料t檢驗和單因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVVH治療情況47例患者平均治療時間為(79.1±32.6)h；應(yīng)用低分子肝素23例次，用量(6 409.3±2 032.5)U，應(yīng)用肝素鈉24例次，用量(50.1± 26.6)mg；29例患者持續(xù)CVVH治療72 h，18例患者持續(xù)CVVH治療72～120 h。

2.2 檢測指標(biāo)變化CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的監(jiān)測指標(biāo)HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評分明顯下降(P＜0.05)，血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無改善甚至惡化，監(jiān)測指標(biāo)HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監(jiān)測指標(biāo)的變化()

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監(jiān)測指標(biāo)的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

監(jiān)測指標(biāo)癥狀改善組(n=33)癥狀未改善組(n=14) HR(次/min) R(次/min) PO2/FiO2SaO2(%) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前107.0±17.2 24.2±6.7 195.6±29.3 90.2±4.1 266.5±40.2 20.2±6.7治療24 h 102.3±15.0 21.2±7.4 257.4±40.2 90.7±5.2 190.1±33.5 17.5±5.6治療48 h 96.5±14.6 19.6±6.1 303.6±38.4 92.5±6.4 124.7±12.5 13.1±4.5治療72 h 80.6±10.4?18.6±5.4?361.5±47.4?95.5±4.6?88.3±11.4?8.2±3.4?治療前109.6±18.4 23.4±6.6 202.5±30.5 91.2±6.7 341.5±47.4 19.5±6.4治療24 h 109.1±20.5 22.5±7.3 210.0±26.7 90.5±6.6 341.5±47.4 17.7±6.2治療48 h 110.5±22.1 23.5±7.5 219.7±31.3 90.4±6.8 341.5±47.4 20.7±6.3治療72 h 111.6±25.5 24.4±7.9 200.6±34.1 90.8±7.4 341.5±47.4 21.7±7.6

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質(zhì)和APACHEⅡ評分的變化()

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質(zhì)和APACHEⅡ評分的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo)IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) APACHEⅡ(分)癥狀改善組(n=33)治療前70.3±17.1 60.5±18.2 14.8±6.2治療72 h 31.2±14.9?35.3±15.3?11.1±5.4?癥狀未改善組(n=14)治療前73.1±18.3 64.3±16.7 15.3±7.6治療72 h 45.5±17.4?39.4±16.4?15.9±8.2

2.3 預(yù)后治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期(出現(xiàn)急性腎衰12 h內(nèi))采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期(出現(xiàn)急性腎衰12 h以上)采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.043，P=0.836)。

3 討論

膿毒血癥是機(jī)體對感染包括細(xì)菌、病毒、真菌等的一種全身性反應(yīng)。1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(SCCM)首次將膿毒血癥定義為感染所致的全身炎癥反應(yīng)(SIR)。2001年世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會、歐洲危重病協(xié)會、美國胸科醫(yī)師學(xué)會、美國胸科學(xué)會和外科感染學(xué)會共同再次對感染引起的SIRS進(jìn)行了詳細(xì)的界定。目前研究認(rèn)為，膿毒血癥的具體發(fā)病機(jī)制是由于大量不斷繁殖的病原菌及其產(chǎn)生的毒素和感染誘發(fā)的細(xì)胞因子等引發(fā)機(jī)體的過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)、凝血/纖溶系統(tǒng)以及代謝微循環(huán)障礙，最終誘發(fā)膿毒血性休克和多器官功能障礙，其中膿毒血癥合并急性腎衰被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒血癥期，預(yù)后較差。近年來研究證實，CVVH可清除細(xì)胞因子包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征和內(nèi)環(huán)境，阻止膿毒血癥的進(jìn)展[5]。因此，CVVH通過清除溶質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)免疫等作用，能夠輔助緩解SIRS導(dǎo)致的腎損傷，有利于急性腎衰的改善[6]。

本研究對47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，所有患者均在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗膿毒血癥和急性腎衰的相應(yīng)治療。結(jié)果顯示，采用CVVH治療72 h后，33例患者的癥狀改善，其中29例的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評分明顯下降，血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α亦明顯下降；另外14例癥狀無改善患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α亦有顯著降低。上述結(jié)果提示膿毒血癥合并急性腎衰采用CVVH治療可以有效清除全身過多的炎癥介質(zhì)，對病情進(jìn)展有顯著的改善作用，但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復(fù)雜，受原發(fā)病以及其他多種因素的影響，清除全身過多的炎癥介質(zhì)僅僅是重癥患者處置措施之一。荊曉江等[7]報道38例重癥患者(其中21例伴急性腎衰)應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療，大部分患者內(nèi)環(huán)境紊亂迅速得到改善，腎臟功能好轉(zhuǎn)、平穩(wěn)，但病死率仍高達(dá)59%。寧波等[8]報道21例心源性休克早期應(yīng)用CVVH治療可以有效提高患者的生存率。本研究47例膿毒血癥合并急性腎衰患者中有18例患者死亡，早期與非早期采用CVVH治療的死亡率差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]其原因一方面是本研究的病例數(shù)據(jù)偏少，另一方面與膿毒血癥合并急性腎衰患者的死亡率較高有關(guān)，需要深入進(jìn)行相關(guān)的臨床研究明確最適合的應(yīng)用群體，以及制定新的治療措施，最大程度上降低其死亡率。

綜上所述，持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰是降低血清中炎癥介質(zhì)水平的有效措施之一，對于急性腎衰及膿毒血癥的轉(zhuǎn)歸有較好的臨床價值，但是否早期應(yīng)用能夠降低患者的死亡率仍需要開展深入的臨床研究。

[1]Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. BrJAnaesth,2011,107(1)：57-64.

[2]田金飛,湯彥,十堰.膿毒血癥研究進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2012,18(1)：14-16.

[3]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[4]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal fai1ure definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care,2004,8(4)：204-212.

[5]黃鵬,王春友,吳河水,等.持續(xù)血液濾過治療高脂血癥性急性胰腺炎24例[J].世界華人消化雜志,2012,20(11)：964-968.

[6]蘇偉,黃昭,楊智,等.NMRC-DHP聯(lián)合CVVH對膿毒血癥合并急性腎損傷患者的炎癥介質(zhì)清除和器官功能保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(18)：2419-2422.

[7]荊曉江,岳淑琴,黃文輝,等.持續(xù)血液濾過救治危重患者臨床效果分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(Suppl2)：141-143.

[8]寧波,張赤兵,馬宇潔,等.持續(xù)血液濾過治療心源性休克臨床觀察[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報,2010,26(1)：38-39.

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1003—6350（2012）24—024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.010

2012-07-26)

李翠(1973—)，女，海南省瓊海市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。