王烯冬，董寶珠，鄭建華，夏醫(yī)君，李利寧，王石，辛瑞強，阿思根

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，內蒙古呼和浩特010017）

多種內鏡聯(lián)合手術治療肝外膽道結石的臨床療效分析

王烯冬，董寶珠，鄭建華，夏醫(yī)君，李利寧，王石，辛瑞強，阿思根

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，內蒙古呼和浩特010017）

目的探討膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合在肝外膽道結石治療中的應用及其療效。方法對我院近10年收治的2 187例肝外膽道結石患者的病例資料進行回顧性分析，探討“一鏡”、“二鏡”、“三鏡”對肝外膽道結石的治療成功率和并發(fā)癥率，并比較分析其治療費用和住院時間以及術中引用情況。結果三鏡聯(lián)合治療的患者其手術時間、住院費用均高于一鏡以及二鏡治療組（P＜0.05），但三組患者的住院時間、術后引流情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三鏡組患者的臨床療效優(yōu)于一鏡和兩鏡治療組，同時并發(fā)癥的發(fā)生率低于一鏡和兩鏡治療組。結論采用膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽道結石具有療效好、并發(fā)癥低以及安全性高等特點。

膽道鏡；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道結石

肝外膽管結石作為肝膽胰脾外科的常見疾病，既往多采用開腹手術進行治療，隨著微創(chuàng)技術以及內鏡技術的不斷發(fā)展，膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡在肝外膽管結石的治療進一步深入，但以往都是膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡的單一運用為主體，其他內鏡聯(lián)合協(xié)同治療[1-2]。本文回顧性分析我院近年來收治的肝外膽管結石患者的病史資料，探討多種內鏡聯(lián)合治療肝外膽管疾病的方法以及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院肝膽胰脾外科2001年2月至2011年5月收治的2 187例肝外膽管結石患者作為研究對象，其中男1 280例，女907例，患者年齡22～86歲，平均(56.5±12.1)歲，其中膽總管單發(fā)結石1 180例，膽總管多發(fā)結石為507例，膽總管結石合并膽囊結石395例，膽道術后帶T管結石殘留105例。臨床表現(xiàn)：患者有間歇性上腹部疼痛、發(fā)熱以及黃疸癥狀，其中伴隨急性膽囊炎392例，急性膽源性胰腺炎182例，所有患者均采用B超、T管造影以及CT等檢查確診為肝外膽管結石。所有患者均滿足以下標準：①均采用B超、MRI等檢查提示器為肝外膽管結石，且無肝內膽管病變；②肝酶譜明顯增加，且膽總管增寬達到1 cm以上；③有非內科性黃疸病史；④過去有反復發(fā)作的膽管炎病史。排除標準：①合并出現(xiàn)肝內結石者；②有嚴重的凝血功能障礙以及血液疾病者；③有精神疾病以及對腹腔鏡以及膽道鏡不耐受者。

1.2 治療方法根據(jù)患者的病情以及患者要求進行治療方式的選擇，對于帶有T管的肝外結石殘留的患者采用膽道鏡進行取石，對于結石嵌頓在膽總管下端的患者，若取石困難，將其轉入膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療。對于肝外膽管單發(fā)或多發(fā)結石的患者，且其結石直徑小于2.5 cm的患者可選擇膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療，對于取石困難的患者可轉入十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡治療。肝外膽管單發(fā)以及多發(fā)結石的患者且直徑大于2.5 cm的患者選擇腹腔鏡膽總管探查術，并進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行治療。對于行腹腔鏡膽總管探查術膽總管下端結石不容易取出的患者，或在術后發(fā)現(xiàn)其膽總管下端狹窄以及術前檢查提示患者膽總管下端狹窄長度大于1 cm的患者可選擇十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡治療。術中根據(jù)患者膽總管直徑、結石取出情況以及膽總管下端通暢程度對患者直接采用一次性縫合膽總管前壁或對其放置“T”管引流，術后對患者均在Winslow孔處放置引流管引流。

1.3 隨訪所有患者均隨訪1～3年，平均(1.6±0.4)年，隨訪中對患者膽總管結石復發(fā)情況、結石殘留以及膽管狹窄情況進行分析，并對出現(xiàn)的相關并發(fā)癥以及復發(fā)結石進行積極治療。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0對本研究的所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中情況和費用比較三鏡聯(lián)合治療的患者其手術時間、住院費用均高于一鏡以及兩鏡治療組(P＜0.05)，但三組患者的住院時間、術后引流情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者術中情況和費用比較()

表1 三組患者術中情況和費用比較()

組別一鏡組二鏡組三鏡組例數(shù)1031 730 426轉出例數(shù)119 72 3轉入例數(shù)0 63 128實施成功例數(shù)912 721 551手術時間(min) 43.2±11.2 65.8±9.2 98.3±12.1住院天數(shù)(d）7.3±1.2 8.3±2.1 8.5±1.7住院花費(萬元) 2.1±0.5 2.5±0.7 2.9±1.1術后引流時間（h）45.2±4.2 47.3±3.2 48.2±2.8

2.2 三組患者治療療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較一鏡組患者的治療成功率和并發(fā)癥率均高于二鏡和三鏡組患者，一鏡組患者治療失敗的119例患者中有63例轉入二鏡治療，56例患者轉入三鏡治療，二鏡治療組患者中有72例轉入三鏡治療，三鏡治療組患者治療失敗3例，均采用開腹手術治療，見表2。

表2 三組患者治療療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 隨訪結果本組患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)有肝外總管結石的結石殘留及膽管狹窄情況，有329例患者失訪，采用三鏡治療的患者中有3例在接受治療1年內復發(fā)。三組患者隨訪結果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)外科手術對膽管結石的治療具有創(chuàng)傷大、治療時間長、術后恢復慢等缺點，隨著膽道鏡、十二指腸鏡以及腹腔鏡在膽管結石治療中的運用，使患者有了更多選擇[3]。Noble等[4]對腹腔鏡下采用膽道鏡下進行取石，降低了患者長期帶管的痛苦，縮短其住院天數(shù)，保證結石取出效果。鄭晶[5]對未發(fā)現(xiàn)膽總管結石患者的研究發(fā)現(xiàn)可對他們進行腹腔鏡檢查，降低膽囊結石脫落在膽總管造成再次結石的風險。術前明確診斷的膽總管結石患者可先進行內鏡乳頭括約肌切開術(EST)，并對結石進行處理時對膽囊管情況進行分析，提高對腹腔鏡小膽囊切除術(LC)治療的指導作用，有效避免LC后EST失敗轉為開放手術的危險，而且一定程度上降低患者滯留T管的機會，避免患者T管所導致的并發(fā)癥，降低患者費用[6-7]。肝外結石直徑大于2.5 cm以及膽總管下端狹窄大于1 cm的患者如果采用EST進行治療，其可能導致患者出現(xiàn)消化道穿孔、切口處出血、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，而且治療性EST具有較高風險，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，致死率為0.4%[8-9]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)一鏡組患者的取石成功率較低，但并發(fā)癥的發(fā)生機會較高，究其原因，筆者認為可能與該組患者多為腹腔鏡和十二指鏡的運用早期，術者對手術技巧缺乏經驗有關。二鏡治療的患者其取石成功率較一鏡有了明顯的提高，但其并發(fā)癥發(fā)生率為3.29%，其原因為在對患者進行治療過程中，可能過分追求膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的微創(chuàng)性，從而對分布擴張不明顯的膽總管和不能排除膽總管下端有炎癥性狹窄的患者實施手術中不對其進行放置T管引流，而行膽總管一期縫合，術后導致發(fā)生膽瘺的概率增加。利民等[10]主張先對患者采用逆行胰膽管造影(ERCP)、EST，而后對患者采用LC進行治療，通過ERCP對十二指腸乳頭部位的病變以及膽道的解剖結構進行探查，降低LC術對膽管的損傷。本研究中我們發(fā)現(xiàn)“三鏡”聯(lián)合的主要關鍵是先采用十二指腸鏡進行EST和鼻膽管引流術(ENBD)，而后膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡、十二指腸鏡的作用制定合理治療方案以及降低患者膽道內壓力。ENBD管作為LCBDE術中切開膽總管的標注物，以及為術后的膽總管支架、引流、降低膽道內壓力等，從而為一期縫合打好良好的基礎。筆者認為采用“三鏡”進行治療主要適用于膽總管內的結石較大、數(shù)量較多，采用內鏡治療其預后較差，十二指腸憩室內以及膽總管下端狹窄過長的患者。

三鏡組患者中有3例由于膽總管下端狹窄，在進行EST以及ENBD后，行LC術中發(fā)現(xiàn)其肝門部位以及小網(wǎng)膜粘連過于嚴重，不能進行膽總管的分離，從而進行開腹手術治療，其余患者均治愈，且僅有0.54%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率以及治療效果均優(yōu)于其他兩組。

綜上所述，筆者認為對于肝外膽道結石應當充分運用各種內鏡的優(yōu)勢，并根據(jù)患者的疾病特點選擇“一鏡”以及“多鏡”的階梯治療模式，其不僅具有恢復快、創(chuàng)傷小以及取石效果好等優(yōu)點，而且保證了患者在術后其膽道系統(tǒng)具有良好的生理功能，改善患者術后生活水平。

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R657.4+2

B

1003—6350（2012）24—038—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.016

2012-05-25)

王烯冬（1971—），男，內蒙古呼和浩特市人，副主任醫(yī)師，碩士。