劉昊楠 林 欣* 潘海濤 閆家智 崔 維 艾依熱提·買買提

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科，北京100050;2.新疆油田公司明園職工醫(yī)院外科，烏魯木齊830000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，其治療方法及療效一直是外科大夫關(guān)注的熱點。在脊柱外科中，后路開放性手術(shù)是治療LDH廣為應(yīng)用的手術(shù)方式。隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的更新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其中椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)是目前較為流行的微創(chuàng)技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①腰痛伴不同程度單側(cè)下肢放射痛和/或麻木感，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉實驗陽性;②CT或MRI等影像學(xué)檢查證實單節(jié)段患側(cè)椎間孔內(nèi)、外椎間盤突出，伴或不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄;③患者癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及定位與突出節(jié)段表現(xiàn)相符合;④所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療8周以上，癥狀未緩解或加重;⑤椎間盤造影誘發(fā)并復(fù)制腰腿痛。

自2010年8月至2011年5月，經(jīng)過上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出42例單間隙突出的腰椎間盤突出癥患者，采用TESSYS技術(shù)成功進(jìn)行手術(shù)并完成了9個月的術(shù)后隨訪。本組病例中男22例，女20例，平均年齡39.5歲(20歲～67歲)，平均病程11個月(3個月～6年)。突出節(jié)段L3/4 3例，L4/5 26例，L5/S1 13例;中央型突出9例，旁中央型突出22例，椎間孔型突出11例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使患者腰部適度屈曲、腹部微懸空，盡量保證患者處于舒適體位，減少患者術(shù)中煩躁感。術(shù)前用克氏針在C型臂X線機(jī)透視下定位目標(biāo)椎間盤，標(biāo)記穿刺點及穿刺方向。常規(guī)消毒鋪巾，局部用濃度l%的利多卡因局部浸潤麻醉。采用側(cè)后方手術(shù)入路，透視下進(jìn)行穿刺，穿刺角度一般與水平面呈30～40度。C型臂正側(cè)位透視下確定穿刺針直接經(jīng)椎間孔內(nèi)進(jìn)入突出的椎間盤或椎間隙后，向椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)l mL進(jìn)行造影。為避免造影劑通過破碎的纖維環(huán)漏入椎管內(nèi)，造影劑的用量不應(yīng)過多。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲切開皮膚0.8 cm后逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠芗澳ャ@椎間孔系統(tǒng)，最后置入工作套管。透視確定工作套管位置正確后(圖1)連接內(nèi)窺鏡，通過顯示器用髓核鉗盡可能取出藍(lán)染的變性髓核組織。探查確保神經(jīng)根減壓充分后用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗切口和通道，拔出器械，縫合1針，術(shù)畢。

圖1 透視下工作管道位置Fig.1 Location of work tunnel

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即刻進(jìn)行體格檢查，包括:直腿抬高實驗和神經(jīng)系統(tǒng)檢查(觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷)。術(shù)后無需應(yīng)用抗生素?；颊咝g(shù)后第1天可佩戴腰圍下地行走。出院后7～10 d內(nèi)，患者仍以臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，一次坐立時間不超20 min。術(shù)后佩戴護(hù)腰4～6周，此期間可逐步加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉，患者術(shù)后3個月內(nèi)需避免重體力勞動。

1.4 療效評估

術(shù)后隨訪由未參加手術(shù)的醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月、6個月、9個月進(jìn)行視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者腰痛、腿痛進(jìn)行評定。術(shù)前第1天、術(shù)后9個月采用0swestry功能障礙指數(shù)(ODI)及JOA評分評估患者腰椎功能改善情況。末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效:優(yōu):股神經(jīng)牽拉試驗陰性，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;良:股神經(jīng)牽拉試驗陰性，肌力4+級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活;可:股神經(jīng)牽拉試驗較術(shù)前明顯改善，肌力4級，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥;差:手術(shù)前后無變化甚至加重，需使用止痛藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對患者術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點的腰痛、腿痛VAS評分行重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析及均數(shù)兩兩比較，對JOA評分和ODI行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)時間55～120 min，平均70 min，術(shù)中估計出血量5～15 mL。除1例患者外，其余患者術(shù)后腰痛和下肢放射痛明顯緩解。3例(7.1%)患者術(shù)后出現(xiàn)下肢短暫性神經(jīng)感覺異常，均給予患者保守治療后好轉(zhuǎn)。3例L4/5椎間盤突出患者術(shù)后即刻緩解，但出院癥狀加重，經(jīng)臥床休息及保守治療后緩解。未出現(xiàn)其他手術(shù)合并癥。術(shù)后8例患者復(fù)查MRI，與術(shù)前(圖2)相比，突出的椎間盤明顯回縮或消失(圖3)。隨訪時間9個月，術(shù)后各隨訪時間點的腰痛、腿痛VAS評分詳見表1。術(shù)后各次隨訪評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。JOA評分由術(shù)前(12.1±3.7)分升高至術(shù)后9個月時的(22.5±2.1)分(t=3.242，P＜0.05)，ODI由術(shù)前(68.83±14.18)%降至術(shù)后9個月時的(21.02±11.34)%(t=3.113，P＜0.05)。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后9個月隨訪時優(yōu)12例(28.6%)，良25例(59.5%)，可4例(9.5%)，差 l例(2.4%)，優(yōu)良率88.1%。

3 討論

3.1 TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對比

自從 Mixter［1］第 1次報道了椎間盤切除術(shù)后，腰椎后路椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)逐漸成為治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但是由于開放式手術(shù)術(shù)中操作對周圍組織、骨質(zhì)及神經(jīng)造成破壞以及手術(shù)時患者處于全麻狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后合并癥發(fā)生率較高［2］。雖然傳統(tǒng)手術(shù)療效確切，但仍有5% ～18%的患者復(fù)發(fā)［3-4］。術(shù)后超過10%的患者因硬膜外瘢痕組織形成導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀，而瘢痕的形成不可避免的增加了二次手術(shù)的困難［5］。基于傳統(tǒng)手術(shù)存在著缺陷，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直尋求使用微創(chuàng)手術(shù)方法治療LDH。2003年，Hoogland等［3］在以往內(nèi)窺鏡技術(shù)的研究基礎(chǔ)上開發(fā)出新型脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，并將該內(nèi)窺鏡技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合用于LDH的治療。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的優(yōu)點可總結(jié)為:① 局部麻醉下完成，避免了患者因全麻發(fā)生的合并癥;② 神經(jīng)損傷發(fā)生率低;③ 術(shù)后患者切口疼痛輕微，對鎮(zhèn)痛藥物依賴性小;④對周圍正常組織干擾較小，能夠盡量保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，減少了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生和術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織形成，使得二次修復(fù)手術(shù)相對簡單;⑤ 提供良好的視野，能夠正確安全的切除椎間盤內(nèi)部組織;⑥ 早期可下地活動，恢復(fù)快。

表1 42例患者術(shù)前、后不同時間點腰腿痛的VAS評分Tab.1 VAS of pre-and post-operation in 42 cases

3.2 TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)特點

與TESSYS技術(shù)操作本身相比，手術(shù)成功率的高低與適應(yīng)證的選擇有更大的關(guān)系。早期認(rèn)為非包含型和中央型椎間盤突出不適合經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)［6］，但應(yīng)用TESSYS技術(shù)可以在直視下直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織。對于YESS技術(shù)處理困難的中央型突出，TESSYS技術(shù)也取得了良好的臨床療效。盡管目前認(rèn)為幾乎所有LDH都適合該技術(shù)［7-8］，但這都是建立在積累一定手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上。早期應(yīng)用該技術(shù)時，我們認(rèn)為其主要適應(yīng)證是無鈣化的包含型腰椎間盤突出。當(dāng)操作熟練之后，后縱韌帶下脫出型、游離型甚至巨大型腰椎間盤突出患者也可適用該技術(shù)。值得注意的是椎間盤突出的大小并不是影響手術(shù)的決定因素，而椎間盤突出鈣化是否屬于手術(shù)禁忌證目前仍有爭議［8-9］。

與YESS技術(shù)的間接減壓不同，TESSYS技術(shù)通過逐級切除部分關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔，直接將目標(biāo)定位于突出的椎間盤組織并進(jìn)行減壓。所有操作均在椎管內(nèi)進(jìn)行，因此術(shù)中必須格外小心防止損傷椎管內(nèi)脊髓及神經(jīng)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，確定突出的椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，當(dāng)突出位于神經(jīng)根腋側(cè)時，最安全的穿刺入路是貼近椎間孔的下半部分，即穿刺針的穿刺方向應(yīng)偏向下一椎體椎板的上緣。對位于神經(jīng)根肩側(cè)的突出進(jìn)行穿刺時，穿刺方向應(yīng)略偏向椎間隙外側(cè)。穿刺針不應(yīng)貼近椎間孔近端，以免穿刺針損傷或擴(kuò)張?zhí)坠芗澳ャ@椎間孔置入過程中擠壓神經(jīng)。手術(shù)過程中患者應(yīng)保持清醒狀態(tài)，并及時向醫(yī)師匯報不適，一旦出現(xiàn)下肢放射痛、麻木及無力感時，術(shù)者應(yīng)立即調(diào)整穿刺角度及方向，避免對神經(jīng)造成損傷。擴(kuò)大椎間孔時術(shù)者需在透視下謹(jǐn)慎操作，避免用力過猛造成神經(jīng)損傷。對于部分痛覺敏感的患者，在擴(kuò)大椎間孔時應(yīng)注意給予其適量麻醉藥物，防止因麻醉藥過量出現(xiàn)神經(jīng)阻滯。

Ebraheim 等［10］和 Reulen 等［11］經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn):各腰椎橫突間距中，L5-S1橫突間距最短，L5關(guān)節(jié)突、峽部、橫突及椎弓根與其他腰椎相比都具有特殊性。另外L5-S1椎間孔入路由于受到解剖結(jié)構(gòu)(諸如:高髂嵴、椎間孔過小或者橫突阻擋)的限制，因此其穿刺過程較其他節(jié)段困難，尤其在摘除較大的突出時更增加了難度。Choi等［8］甚至估計大約20%的L5/S1椎間盤突出的患者不能夠通過椎間孔入路完成手術(shù)。盡管TESSYS技術(shù)通過已擴(kuò)大成形的椎間孔進(jìn)入椎管，從而避開了狹小的“安全三角”，但對髂嵴較高的患者使用該技術(shù)進(jìn)行手術(shù)仍有一定困難。因而對于早期應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療LDH時，不推薦選擇L5/S1間隙突出的患者進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)摘除椎間盤時，應(yīng)在辨別并切除部分韌帶和纖維環(huán)后由淺入深的進(jìn)行。當(dāng)摘除部分椎間盤組織后，如果椎間隙有足夠的空間，內(nèi)窺鏡可以繼續(xù)進(jìn)入椎間隙中心。當(dāng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入椎間隙摘除椎間盤時操作應(yīng)十分小心以避免損害神經(jīng)。椎間盤突出較大的患者硬膜外間隙較窄，由于被破裂、突出的椎間盤阻擋，硬膜囊可能很難辨認(rèn)，因此要用鉗子小心摘除突出的椎間盤組織，直到辨認(rèn)出被硬膜外脂肪包圍的神經(jīng)根和硬膜囊。術(shù)中如結(jié)合Ellman射頻消融技術(shù)，不僅可以直視下止血、修復(fù)破裂的纖維環(huán)，同時可以消融椎間盤表面敏感的神經(jīng)終末感受器，緩解患者癥狀［12］。

術(shù)后患者常見的合并癥有感覺異常(痛覺過敏和感覺減退)、椎間盤炎、血栓性靜脈炎、硬腦膜撕裂，血管損傷、腹膜后血腫、神經(jīng)根疝和死亡［9，13-15］。其中最常見的合并癥是下肢感覺異常，文獻(xiàn)［4，16］報道發(fā)生率約2.8% ～17.0%，可能與術(shù)中反復(fù)穿刺、工作管道擠壓神經(jīng)根、雙極射頻技術(shù)使用不當(dāng)及患者的個體條件有關(guān)。本組2名患者出現(xiàn)下肢感覺減退，1名患者出現(xiàn)小腿外側(cè)痛覺過敏，均給予保守治療，隨訪時發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后1月內(nèi)均好轉(zhuǎn)。部分患者術(shù)后感覺背部或患側(cè)臀部酸脹，可能與術(shù)中體位不適或麻醉藥滲透有關(guān)，無須特殊處理。對于椎間盤炎、感染等合并癥的預(yù)防，關(guān)鍵應(yīng)注意手術(shù)器械消毒完全、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后無須常規(guī)給予患者抗生素預(yù)防感染。由于TESSYS技術(shù)采用的是后外側(cè)入路，因此手術(shù)對于腸管和血管的損傷少見，但患者如術(shù)后突發(fā)腹股溝區(qū)疼痛，應(yīng)警惕腹膜后血腫等少見合并癥［14］。

Yeung等［7］對307例患者行側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率為89.3%，合并癥發(fā)生率為3.5%。近年隨著椎間孔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)治療LDH的療效逐漸提高［17-18］。Nellensteijn［4］等回顧性統(tǒng)計了123 篇關(guān)于椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)，對其療效總結(jié)如下:腰腿痛改善中位數(shù)(VAS)88%(65% ～89%)、療效優(yōu)良率中位數(shù)(改良MacNab)85%(72% ～94%)、合并癥2.8% 。這與本研究的統(tǒng)計結(jié)果相接近。本組病例中，大多數(shù)患者術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后第1天即可下地活動，但此時仍需以臥床休息為主，因為過早的下地活動，容易導(dǎo)致殘存髓核組織突入椎管內(nèi)，造成患者癥狀復(fù)發(fā)。本組3例患者術(shù)后癥狀即刻緩解，但出院后自覺癥狀加重。追問其原因發(fā)現(xiàn)，2例患者在術(shù)后2個月后進(jìn)行過娛樂性體育活動，1例患者術(shù)后1個月后未佩戴護(hù)腰活動，并返回術(shù)前工作崗位。推斷癥狀加重可能與患者過量活動有關(guān)，矚患者臥床休息，并給予保守治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。另外，本組病例中，27例患者術(shù)前有固定工作，術(shù)后23例患者返回原工作崗位，2例由于非手術(shù)因素發(fā)生工作調(diào)動，返回工作崗位率為92.6%(25/27)，與Nellensteijn［4］統(tǒng)計的 90% 相符合。

3.3 TESSYS技術(shù)的局限性

文獻(xiàn)［2，9］報道 TESSYS 技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)療效相似，但相比于傳統(tǒng)手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證范圍相對較窄，不適合應(yīng)用于腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、椎間隙明顯狹窄的患者。另外TESSYS技術(shù)較YESS技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更為陡峭，對操作技術(shù)要求較高，早期開展手術(shù)療效欠佳，術(shù)后合并癥發(fā)生率亦較高。本組病例按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)的例數(shù)為12例(28.6%)，低于多數(shù)開放性手術(shù)療效，估計其與早期開展此項技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線階段的技術(shù)掌握有關(guān)。一般認(rèn)為掌握一項手術(shù)技術(shù)需要通過30例手術(shù)操作的經(jīng)驗積累。因此我們將本組病例按照接受手術(shù)的時間排序，前30例患者按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)的例數(shù)為7例(23.3%)，后12例患者中優(yōu)的例數(shù)為5例(41.6%)，因此對于TESSYS技術(shù)而言，陡峭的學(xué)習(xí)曲線是術(shù)者難以避免的過程。另外，本組患者中1例術(shù)后癥狀改善不明顯，發(fā)生在手術(shù)開展早期，可能與手術(shù)技術(shù)不熟練，硬膜外間隙探查不徹底有關(guān)。TESSYS技術(shù)失敗的主要原因是減壓不充分，因此早期開展該技術(shù)時應(yīng)注意:① 避免選擇L5/S1間隙突出的患者;②對于中央型突出或突出壓迫超過椎管30%的患者，估計手術(shù)完成困難時，后路開放手術(shù)仍應(yīng)該是首選 。當(dāng)熟練掌握操作技巧后，可適當(dāng)放寬適應(yīng)證范圍。盡管目前研究［6］認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TESSYS技術(shù)作為一種新技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

總之，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效確切的特點，是治療LDH的一種有效的方法。手術(shù)成功的關(guān)鍵是熟練掌握操作技術(shù)和正確選擇病例。隨著技術(shù)和器械的不斷更新，相信TESSYS技術(shù)在臨床應(yīng)用將會越來越廣泛。

［1］Mixter W J，Barr J S.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal［J］.N Engl J Med，1934，211:205-210.

［2］Hermantin F U，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(7):958-965.

［3］Hoogland T，Brekel D K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):973-978.

［4］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine，2010，19(2):181-204.

［5］Ruetten S，Meyer O，Godolias G.Epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions in chronic back pain syndrome of patients with previous surgical treatment:first results of 31 interventions［J］.Z 0rthop Ihre Grenzgeb，2002，140(2):171-175.

［6］Ruetten S，Komp M，Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients［J］.Spine，2005，30(22):2570-2578.

［7］Yeung A T，Tsou P M.PostProlateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine(Philapa 1976)，2002，27(7):722-731.

［8］Choi G，Lee S H，Raiturker P P，et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc her-niations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope［J］.Neurosurgery，2006，(1 Suppl):59-68.

［9］Tzaan W C.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Chang Gung Med，2007，30(3):226-233.

［10］Ebraheim N A，Xu R，Huntoon M，et al.Location of the extraforaminal lumbar nerve roots，an anatomic study［J］.Clin Orthop Relat Res，1997(340):230-235.

［11］Reulen H J，Muller A D，Ebeling U.Misrosurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations［J］.Neurosurgery，1996，39(2):345-350.

［12］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4):332-335.

［13］Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective，randomized，controlled study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):931-939.

［14］Ahn Y，Kim J U，Lee B H，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Neurosurg Spine，2009，10(6):595-602.

［15］閆家智，林欣，潘海濤，等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):189-192.

［16］Choi G，Lee S H，Bhanot A，et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminaltargeted fragmentectomy technique using working channel endoscope［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(2):E93-E99.

［17］Ahn Y，Lee S H，Park W M.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(16):E326-E332.

［18］Chae K H，Ju C I，Lee S M，et al.Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach:Transforaminal suprapedicular approach，semi-rigid flexible curved probe，and 3-dimensional reconstruction CT with discogram［J］.J Korean Neurosurg Soc，2009，46(4):312-316.