李曉濤 魏立業(yè) 任運(yùn)軍 李 強(qiáng) 夏 楊 夏 岳 郭喜朝

(1.北京武警總隊(duì)醫(yī)院老年病科，北京100027;2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊050031)

在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者中，由于長(zhǎng)期心肌缺血致使同行或?qū)?cè)血管逆向供血，建立側(cè)支循環(huán)，從而防止心肌梗死、改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart diseases，CHD)(以下簡(jiǎn)稱冠心病)患者心功能及防止猝死，進(jìn)而提高生存率［1-2］，因此冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)的形成在一定程度上是心肌缺血自我保護(hù)和代償?shù)囊环N機(jī)制。研究［3］表明CCC形成是一種由多種細(xì)胞因子啟動(dòng)，并有多種細(xì)胞參與的過程。有關(guān)研究［4］顯示，胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor，PlGF)可以促進(jìn)側(cè)支形成。本研究通過研究血清PlGF水平與CCC之間的關(guān)系，探討PlGF在CCC形成中的作用，進(jìn)一步為血管再生治療提供部分理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的CHD住院患者78例。入選標(biāo)準(zhǔn):左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)3支主要冠狀動(dòng)脈中至少1支直徑狹窄≥90%。排除標(biāo)準(zhǔn):近一個(gè)月內(nèi)有心肌梗死(myocardial infarction，MI)，既往曾接受過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous cardiovascular inter vention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(cardiac artery bypass graft，CABG)治療，合并冠狀動(dòng)脈心肌橋或先天性心臟病者，合并瓣膜性心臟病，合并感染、腫瘤或結(jié)締組織疾病者，肝、腎功能不全或外周血管疾病者。

1.2 病史資料的收集

所有患者均詳細(xì)記錄臨床病史和一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、高血壓病史、2型糖尿病病史、藥物治療、血常規(guī)、生化及免疫學(xué)檢查等情況。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影與影像采集

CAG在Philips HC5000型心血管專用X光機(jī)上進(jìn)行。影像采集3～5個(gè)以上心動(dòng)周期，直到冠狀動(dòng)脈病變和CCC觀察清楚或確認(rèn)無CCC形成;造影過程中出現(xiàn)或懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2～0.4 mg。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以造影導(dǎo)管為參照，采用冠狀動(dòng)脈直徑減少的百分比定量評(píng)價(jià)。

1.4 冠狀動(dòng)脈側(cè)支的評(píng)價(jià)

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入治療醫(yī)生選擇CCC顯示最清楚的體位與影像，確定是否有CCC建立，并按照 Rentrop等［5］的分級(jí)方法對(duì) CCC進(jìn)行分級(jí)。0級(jí):不能觀察到任何側(cè)支循環(huán)通道的充盈;1級(jí):可見側(cè)支循環(huán)充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段;2級(jí):側(cè)支循環(huán)充盈部分心外膜下血管段;3級(jí):側(cè)支循環(huán)充盈整個(gè)心外膜下血管段;2級(jí)與3級(jí)認(rèn)為側(cè)支循環(huán)良好(定義為II組)，0級(jí)與1級(jí)認(rèn)為側(cè)支循環(huán)不良(定義為I組)［6］。

1.5 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈狹窄程度采用累積計(jì)分法并予以分級(jí)，計(jì)分方法如下:狹窄24%以下為1分，25% ～49%為2分，50% ～74%為3分，75% ～89%為4分，90% ～99%為5分，100%為6分，分別累計(jì)各自的積分總和。

1.6 血清標(biāo)本的收集與檢測(cè)

患者行CAG術(shù)前，從股動(dòng)脈鞘內(nèi)抽取動(dòng)脈血5 mL于普通無菌試管中，4℃下靜置30 min后，離心機(jī)1 500 r/min離心10 min，取血清分裝于EP管中，-70℃冰箱保存，待成批后測(cè)定PlGF濃度。試劑盒購(gòu)于R＆D公司(美國(guó))，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELASA)原理測(cè)定，嚴(yán)格按說明書操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件。首先進(jìn)行組間均衡性檢驗(yàn);正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距(P25，P75)表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性應(yīng)用偏相關(guān)系數(shù)表示。多變量與CCC的關(guān)系應(yīng)用多元逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征

78例患者有55例(70.5%)有側(cè)支形成，其中CCC 0級(jí)組23例，CCC 1級(jí)組23例，CCC 2級(jí)組18例和CCC 3級(jí)組14例。兩組之間男性比例、吸煙史比例、年齡、高血壓病比例、2型糖尿病比例、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、所服用的藥物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05);而組間高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、冠狀動(dòng)脈積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P＜0.01和P＜0.05)。2組患者血清Pl-GF水平明顯高于I組患者(P＜0.01)，詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料的比較Tab.1 Baseline characteristics of the study population

2.2 CCC分級(jí)與各變量的偏相關(guān)分析

將年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈積分作為控制變量，CCC分級(jí)與各變量進(jìn)行偏相關(guān)分析可知，CCC分級(jí)與HDL-C、PlGF呈顯著性正相關(guān)，詳見表2。

表2 CCC分級(jí)與各變量的偏相關(guān)分析結(jié)果Tab.2 Correlations of coronary collateral grade with study parameters

2.3 多元逐步Logistic回歸分析

以是否存在良性側(cè)支循環(huán)為結(jié)果變量，以年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、PlGF、冠狀動(dòng)脈積分為自變量，進(jìn)行多因素非條件逐步Logistic回歸分析，顯示性別、PlGF、HDL-C和冠狀動(dòng)脈積分與良性側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，是良性側(cè)支循環(huán)形成的促進(jìn)因素，詳見表3。

表3 良性側(cè)支循環(huán)形成危險(xiǎn)因素的多元逐步Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors for good collateral development

3 討論

胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor，PlGF)是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族中的一員，因最早從人胎盤cDNA文庫(kù)中分離純化而得名［7］，PlGF和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子都是屬于血小板源性生長(zhǎng)因子家族中的血管生成因子，PlGF的相對(duì)分子質(zhì)量為46 000～50 000，是一種分泌型二聚體糖蛋白。PlGF的生物學(xué)功能是通過與其受體VEGFR-1/Flt-1特異性結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的。PlGF-1能誘導(dǎo)牛冠狀毛細(xì)血管后小靜脈和人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和移行。Luttun等［8］比較了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和PlGF各亞型對(duì)缺血心肌中血管新生的作用，二者的各個(gè)亞型均能使新血管的形成增加40%～60%。在應(yīng)用PlGF治療的小鼠，血管側(cè)支中平滑肌的厚度增加，并使側(cè)支中巨噬細(xì)胞的數(shù)量也增多。PlGF可增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活性，與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的作用相比，PlGF刺激形成的新血管具有正常血管的多種特性，急性心肌梗死后損傷區(qū)域心肌缺血缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞中PlGF mRNA的表達(dá)上調(diào)，使PlGF的水平升高。Kolakowski等［4］在鼠缺血性心肌病模型中發(fā)現(xiàn)，在缺血心肌的邊緣直接注射Pl-GF，可使血管生成增加，心室擴(kuò)張減輕，邊緣帶增厚，左室功能改善(左室最高壓力增加，dP/dt增高，左室射血分?jǐn)?shù)升高)。本研究也證實(shí)血清PlGF水平在側(cè)支形成良好的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者中升高，并與CCC分級(jí)呈正相關(guān)，提示PlGF在CCC的形成中起一定作用。在對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者的研究中，Werner等［9］發(fā)現(xiàn)，閉塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血液中PlGF的水平升高，然而PlGF水平的升高與閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短無明顯相關(guān)性。本研究在調(diào)整了年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈積分因素的影響后，發(fā)現(xiàn)血清PlGF水平與側(cè)支分級(jí)具有正相關(guān)性(r=0.534，P＜0.01)，表明隨著CCC分級(jí)的增加，PlGF血清水平也不斷的升高，提示PlGF與CCC形成有一定的關(guān)系。Briguori等［10］對(duì)單支冠狀動(dòng)脈閉塞24個(gè)月以上的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有側(cè)支但遠(yuǎn)端無充盈組PlGF水平明顯高于無側(cè)支循環(huán)組及有側(cè)支循環(huán)且遠(yuǎn)端部分或完全充盈組患者，提示PlGF與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)良好組患者血清PlGF水平較側(cè)支循環(huán)不良組明顯升高，相關(guān)分析顯示側(cè)支循環(huán)分級(jí)與HDL-C、PlGF呈顯著性正相關(guān)，表明除PlGF以外，HDL-C與CCC的形成也有關(guān)。在經(jīng)過多元逐步Logistic回歸分析均衡了年齡、性別、吸煙史、高血壓病等影響后顯示，性別、PlGF、HDL-C和冠狀動(dòng)脈積分與良性側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，表明PlGF、性別、HDL-C和冠狀動(dòng)脈積分均可能為影響CCC形成的促進(jìn)因素。然而，本研究屬于橫斷面研究，病例數(shù)不多，結(jié)果有待較大樣本或前瞻性研究證實(shí)。

［1］Fukai M，Li M，Nakakoji T，et al.Angiographically dem-onstrated coronary collaterals predict residual viable myocardium in patients with chronic myocardial infarction:a regional metabolic study［J］.J Cardiol，2000，35(2):103-111.

［2］Sabia P J，Powers E R，Ragosta M，et al.An association between collateral blood flow and myocardial viability in patients with recent myocardial infarction［J］.N Engl J Med，1992，327(26):1825-1831.

［3］Schaper W.Collateral circulation:past and present［J］.Basic Res Cardiol，2009，104(1):5-21.

［4］Kolakowski S Jr，Berry M F，Atluri P，et al.Placental growth factor provides a novel local angiogenic therapy for ischemic cardiomyopathy［J］.J Card Surg，2006，21(6):559-564.

［5］Rentrop K P，Cohen M，Blanke H，et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects［J］.J Am Coll Cardiol，1985，5(3):587-592.

［6］Sayar N，Terzi S，Bilsel T，et al.Plasma homocysteine concentration in patients with poor or good coronary collaterals［J］.Circ J，2007，71(2):266-270.

［7］Maglione D，Guerriero V，Viglietto G，et al.Two alternative mRNAs coding for the angiogenic factor，placenta growth factor(PlGF)，are transcribed from a single gene of chromosome 14［J］.Oncogene，1993，8(4):925-931.

［8］Luttun A，Tjwa M，Moons L，et al.Revascularization of ischemic tissues by PlGF treatment，and inhibition of tumor angiogenesis，arthritis and atherosclerosis by anti-Flt1［J］.Nat Med，2002，8(8):831-840.

［9］Werner G S，Jandt E，Krack A，et al.Growth factors in the collateral circulation of chronic total coronary occlusions relation to duration of occlusion and collateral function［J］.Circulation，2004，110(14):1940-1945.

［10］Briguori C，Testa U，Colombo A，et al.Relation of various plasma growth factor levels in patients with stable angina pectoris and total occlusion of a coronary artery to the degree of coronary collaterals［J］.Am J Cardiol，2006，97(4):472-476.