楊 萌

PPH術(shù)前三種腸道準(zhǔn)備效果的對比研究

楊 萌

目的:對比觀察口服甘露醇、清潔灌腸和結(jié)腸水療在PPH術(shù)前清潔腸道的效果。方法:將531例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，A組口服甘露醇，B組清潔灌腸，C組綜合結(jié)腸水療(結(jié)腸水療配合開塞露塞肛、音樂療法及腹部按摩)，比較三組患者舒適度、腸道清潔度、腸道清潔所需時間、首次排便時間。結(jié)果:與A組、B組相比，C組患者舒適度、腸道清潔度、術(shù)后首次排便時間控制最佳(P＜0.05)，A、B兩組在腸道灌洗時間、術(shù)后首次排便時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:綜合結(jié)腸水療可能是PPH術(shù)目前一種最佳的腸道準(zhǔn)備方法。但特殊患者可根據(jù)患者個體情況選擇合適的腸道清潔方法。

甘露醇;清洗灌腸;結(jié)腸水療

PPH術(shù)是用痔吻合器將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除，從而達(dá)到治療重度痔瘡的目的。腸道清潔是PPH手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備方法，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，如何在術(shù)前有效清潔腸道，減少殘留灌腸液的流出對手術(shù)野的污染及術(shù)后切口減染，降低術(shù)后24 h內(nèi)排便的發(fā)生，已成為肛腸科的一個重要課題［1］。理想的腸道內(nèi)環(huán)境對順利手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程至關(guān)重要，如腸道清潔不夠徹底，術(shù)野中殘留大便，將會增加手術(shù)難度，增加感染率，甚至使手術(shù)無法進(jìn)行［2］，導(dǎo)致術(shù)后過早排便影響切口的愈合。為此，我們在PPH手術(shù)前腸道準(zhǔn)備時使用三種不同的腸道清潔方法，比較其術(shù)前腸道清潔的舒適度、腸道清潔度、清潔腸道所需時間及術(shù)后首次排便時間，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年3月～2011年11月入住我科的531例行PPH術(shù)的患者，男337例，女194例。年齡22～72歲，平均47歲。其中混合痔Ⅲ期422例，混合痔Ⅳ期109例。將531例患者隨機(jī)分為A、B、C組，A組176例，B組177例，C組178例，三組患者在性別、年齡、痔瘡分期等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 清潔腸道方法 所有患者術(shù)前2～3 d開始低渣半流質(zhì)飲食，便秘患者術(shù)前日上午口服酚酞2片，A組術(shù)前1 d 20∶00口服25%甘露醇500 ml，1 h后口服溫水3000 ml;B、C組均取屈膝左側(cè)臥位，B組術(shù)前1 d晚、術(shù)日晨常規(guī)采用生理鹽水+開塞露清潔灌腸，以排出腸內(nèi)液無明顯糞便為宜。一般需灌洗3～6次;C組綜合結(jié)腸水療，下午予開塞露40 ml塞肛，排便后使用JS-38F移動式結(jié)腸透析機(jī)，設(shè)置治療參數(shù)，于術(shù)前1 d下午進(jìn)行腸道清洗1次，并配以專用的結(jié)腸水療探頭，石蠟油充分潤滑后緩慢插入進(jìn)水管，同時打開進(jìn)水開關(guān)，一邊進(jìn)管一邊注入預(yù)先加溫(38～41℃)的凈化自來水，根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受程度調(diào)節(jié)水的流速，水壓約10 kPa，然后關(guān)閉排污管，同時操作者在腹部進(jìn)水狀態(tài)時順?biāo)M(jìn)的方向反時針按摩;排水狀態(tài)時順著出水的方向順時針按摩，促進(jìn)洗腸液排出。當(dāng)患者有便意時，開放排污管。遇糞便多時反復(fù)清洗至洗出液澄清后再緩慢插入進(jìn)水管，如此反復(fù)清潔腸道，直至洗出液完全澄清為止，術(shù)中輔以音樂療法，患者可自行選擇喜歡的音樂。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腸道清潔程度分級標(biāo)準(zhǔn)。1級:腸道準(zhǔn)備良好，麻醉后視野清晰，術(shù)野清潔;2級:腸道準(zhǔn)備較好，麻醉后術(shù)野尚清，不影響手術(shù);3級:麻醉后有糞渣排出，需要大量清洗后方能進(jìn)行手術(shù);4級:糞便污染手術(shù)野。

1.3.2 腸道清潔舒適度指標(biāo)。用美國國立衛(wèi)生研究所制訂的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)［3］測評患者對腸道準(zhǔn)備過程中的感受。0～2表示舒適，3～4表示輕度不適，5～6表示中度不適，7～8表示重度不適，9～10表示極重度不適。術(shù)后首次排便時間盡量控制在36～48 h，過早易造成切口污染、出血，過遲則會導(dǎo)致排便困難、疼痛。

1.3.3 記錄三組患者腸道清潔所需時間、術(shù)后首次排便時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 14.0軟件處理，等級資料組間比較用秩和檢驗，三組計量資料比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3種腸道清潔法患者舒適度比較(表1，表2)

表1 3種腸道清潔方法患者舒適度比較 例(%)

表2 3個樣本間兩兩比較的秩和檢驗(Nemenyi法)

2.2 3種腸道清潔法患者術(shù)中觀察腸道清潔程度比較(表3，表4)

表3 3種腸道清潔法腸道清潔程度比較 例(%)

表4 3個樣本間兩兩比較的秩和檢驗(Nemenyi法)

2.3 3種腸道清潔法患者灌洗時間比較(表5，表6)

表5 3種腸道清潔法患者灌洗時間比較 例(%)

表6 3個樣本間兩兩比較的秩和檢驗(Nemenyi法)

2.4 3種腸道清潔法患者術(shù)后首次排便時間比較(表7，表8)

表7 3種腸道清潔法患者術(shù)后首次排便時間比較 例(%)

表8 3個樣本間兩兩比較的秩和檢驗(Nemenyi法)

2.5 3種腸道清潔法患者首次排便平均時間比較(表9，表10)

表9 3種腸道清潔法患者術(shù)后首次排便平均時間(h，±s)

組別A例數(shù) 平均時間組B組C組176 32.11 ±6.2 177 31.52 ±7.5 178 38.16 ±5.3 F值58.62＜0.001 P 值

表10 3個樣本均數(shù)兩兩比較的q檢驗(Newman-Keuls法)

3 討論

腸道清潔度直接影響PPH手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前PPH術(shù)前臨床常用的腸道清潔方法大致可分為口服藥物導(dǎo)瀉法、清潔灌腸、結(jié)腸水療等。其中口服藥物導(dǎo)瀉法臨床應(yīng)用最早，常用的藥物有中藥、甘露醇、硫酸鎂及配方電解質(zhì)液等，其中甘露醇屬高滲性脫水劑，口服后升高小腸液的滲透壓，形成高滲環(huán)境，使液體滲出于腸腔，蓄積而產(chǎn)生滲透性腹瀉［4］，從而達(dá)到清潔腸道的作用。清潔灌腸一方面可軟化糞便，另一方面能更有效刺激腸蠕動［5］，加快近端腸內(nèi)容物向肛門排出，從而使腸道清潔。結(jié)腸透析機(jī)是通過水流對整個結(jié)腸進(jìn)行分段清洗，可對直腸至升結(jié)腸1.5 m的長度進(jìn)行徹底清洗，將積存于腸道內(nèi)的宿便、各種污物清洗干凈。幾種腸道準(zhǔn)備方法都能在不同程度上對腸道進(jìn)行清潔，為手術(shù)的順利進(jìn)行做準(zhǔn)備，但各有優(yōu)劣?？诜?dǎo)瀉需短時間內(nèi)飲大量水，對老年人及心、腎功能不全者存在一定危險，可能引起水、鈉潴留，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，在一定程度上影響了腸道清潔效果，加之口感差，患者常有惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，患者依從性差而影響腸道清潔度。清潔灌腸因為反復(fù)多次灌腸和插肛管的摩擦刺激，造成腸道黏膜水腫和痔損傷出血［6］，與口服藥物導(dǎo)瀉法一樣因多次排便后導(dǎo)致痔核脫出，增加患者疼痛感，故部分患者不易接受;灌腸因肛管插入深度有限、腸腔內(nèi)保留水分有限、入量有限，清潔腸道僅限于腸道遠(yuǎn)端。部分患者肛門內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)能力差，肛門括約肌松弛或不能自控排便導(dǎo)致腸道清潔無效［7，8］。灌腸過程中還會出現(xiàn)肛管堵塞、灌腸液反流現(xiàn)象影響患者舒適感及腸道清潔效果。結(jié)腸水療則因插管時間長及進(jìn)液時的壓力導(dǎo)致患者不舒適影響了整體療效。因此，結(jié)腸水療配合開塞露塞肛及腹部適時按摩輔以音樂療法可能是目前最好的腸道清潔方法。

本研究顯示，C組患者舒適評分最佳，B組高于A組;C組1、2級腸道清潔率97.76%，明顯優(yōu)于A、B組，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。尤其對于便秘患者有利于排出硬結(jié)糞塊，疏通腸道，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了最有利的保障。而B組腸道清潔1、2級率84.18%，較A組高;C組術(shù)后首次排便達(dá)到預(yù)期排便時間者79.21%，與 A 組56.25%、B組51.98%比較，有效減少了術(shù)后出血、感染的發(fā)生率，而B組與A組比較效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義;腸道清潔所需時間相比較，A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組灌腸所需時間在60 min內(nèi)72.47%，低于A組的75%及B組的83.05%;C組術(shù)后首次排便平均時間(38.16±5.3)h，有效減少了術(shù)后出血、感染的發(fā)生率。對患者舒適度、腸道清潔度、術(shù)后首次排便時間控制是否適宜進(jìn)行綜合評價，綜合結(jié)腸水療效果最好。其他方法之間在腸道清潔所需時間、術(shù)后首次排便時間及首次排便平均時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

總之，單一的腸道清潔方法存在不足，結(jié)腸水療配合開塞露塞肛及音樂療法及腹部按摩進(jìn)行PPH術(shù)前腸道準(zhǔn)備可能是目前最好的方法。當(dāng)然，由于各大類別腸道清潔方法的相關(guān)研究和探討很多，本研究的綜合結(jié)腸水療方案仍有優(yōu)化的可能和必要，這也可能是今后的研究方向和熱點。

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［2］陳曉媛，陳 昕.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(2):230-232.

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［4］李 華.兩種灌腸法用于婦科腹部術(shù)前腸道清潔的效果觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(12):2741.

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Comparative study on the effect of PPH pre-operative bowel preparation.

YANG Meng(Youjiiiang National Medical School Affiliated Hospital，Baise 533000)

Objective:To observe the effects of the three ways of he intestinal tract preparation before procedure for prolapse hemorrhoids(PPH):oral Mannitol，cleaning enema and colon spa hydrotherapy.Methods:Chose the 531 samples of sufferer and divide them into three parts:the group A was oral mannitol，the group B was cleaning enema ，the group C was colon hydrotherapy，then we compare the sufferer's comfortness，cleanness of enena，the spending time of clean enema，and the time of first defecating.Results:The group C was more superior than group A and group B in enema cleanness obviously and the time was longer than group A and group B(P ＜0.05)，The group A and group B on the postoperative defecate time difference have no cleanness of statistical significance(P ＞0.05).Conclusion:Colon spa hydrotherap may be PPH art a the best of current intestinal preparation，but some special sufferers appropriate enema cleanness technic according to the individual's status.

Mannitol;Cleaning enema;Colon hydrotherapy

2012-02-26)

(本文編輯 崔蘭英)

533000 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科

楊萌:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.004