陳紅軍 劉新生 蘇美玉 (濮陽市人民醫(yī)院麻醉科，河南 濮陽 457000)

術(shù)前行急性超容血液稀釋(AHH)是一種重要的圍術(shù)期血液保護(hù)方法，已應(yīng)用于許多大型手術(shù)，并成為當(dāng)今圍術(shù)期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉管理質(zhì)量的重要技術(shù)〔1〕。但術(shù)前AHH可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一列的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的功能產(chǎn)生一系列影響。研究證實(shí)，過度應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞形態(tài)的破壞，使甲狀腺內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致一系列的甲狀腺疾病〔2〕。目前，AHH對(duì)術(shù)中甲狀腺功能的影響尚不清楚。本研究旨在探討AHH對(duì)老年腰后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)患者甲狀腺激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年3～10月在我院擬行后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)的患者，年齡60～75歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除使用過擴(kuò)容治療、血紅蛋白(Hb)＜110 g/L或＞160 g/L、患有甲狀腺疾病、凝血功能異常、肝腎功能異常、糖尿病、冠心病、腦梗死等影響預(yù)后的疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分成兩組:萬汶組18例，平均年齡(67.2±7.1)歲，體重(57.5±6.1)kg;對(duì)照組17例，平均年齡(67.9±7.4)歲，體重(57.8±6.3)kg。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)等一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道。兩組患者均于麻醉前采用5%葡萄糖鹽水(6～8 ml/kg)補(bǔ)充前晚禁食水丟失的液體量及生理需要量。對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)后予以乳酸鈉林格液補(bǔ)充生理需要量;萬汶組患者于麻醉誘導(dǎo)后，在20～30 min內(nèi)以萬汶(6%羥乙基淀粉液)15 ml/kg靜脈輸入。如患者在術(shù)中發(fā)生失血，且失血量達(dá)15% ～20%以上、Hb＜70 g/L時(shí)應(yīng)輸入等量同型異體血。

兩組患者均采用咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼 10 ～12 μg·kg－1·h－1和

丙泊酚4 ～6 μg·kg－1·h－1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min 停用丙泊酚，手術(shù)終止時(shí)停用瑞芬太尼。根據(jù)術(shù)中情況使用麻黃素或阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中檢測(cè)患者體溫、血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)、心律(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。分別于AHH前(T1)、AHH完畢(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血檢測(cè)纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AHH前后血液指標(biāo)變化 與T1比較，萬汶組T4時(shí)間點(diǎn)Fib水平顯著降低，T2、T3時(shí)間點(diǎn)APTT顯著增高(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者血液指標(biāo)比較()

表1 兩組患者血液指標(biāo)比較()

與T1比較:1)P＜0.05

T1 T2 T3 T4萬汶組 Fib(g/L)3.4±0.5 3.2±0.3 3.0±0.4 2.7±0.21)組別(n=18)APTT(s)32.9±6.7 38.5±6.71)38.9±8.11)35.2±6.9 PT(s) 11.3±2.1 11.1±2.2 12.3±1.1 12.3±2.1對(duì)照組 Fib(g/L)3.6±0.8 3.4±0.4 3.2±0.4 2.7±0.2(n=17)APTT(s)31.1±4.9 34.9±6.2 32.7±7.8 34.9±6.2 PT(s)11.9±1.0 12.3±2.4 12.9±2.7 12.3±2.0

2.2 兩組患者甲狀腺功能比較 與T1比較，萬汶組和對(duì)照組隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，TSH、FT3及FT4水平均有所降低(P＜0.05或＜0.01);與對(duì)照組比較，萬汶組TSH在T3和T4時(shí)間點(diǎn)均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，F(xiàn)T4水平在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)上均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能比較()

表2 兩組患者甲狀腺功能比較()

與T1比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.05

T1 T2 T3 T4萬汶組 TSH(μIU/ml) 9.0±2.1 7.5±1.92)8.0±1.33)8.4±2.13)組別(n=18)FT3(fmol/ml) 7.2±2.1 4.2±2.12)5.3±1.62)7.1±2.03)FT4(fmol/ml) 15.3±2.9 11.3±2.01)3)11.4±2.51)3)14.0±2.43)對(duì)照組 TSH(μIU/ml) 8.7±2.5 6.9±2.72) 6.0±1. 5.4±2.22)(n=17)FT3(fmol/ml) 7.6±1.6 4.7±1.92)4.7±2.62)5.3±2.12)FT4(fmol/ml) 16.3±2.1 15.3±2.5 17.4±2.1 19.0±3.12)

3 討論

輸血是臨床手術(shù)不可缺少的醫(yī)療手段。近年來，隨著全民對(duì)血液制品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及血液需求量不斷增高，血源的短缺，尋找安全有效的血源成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的醫(yī)療手段。然而，僅靠社會(huì)獻(xiàn)血難以滿足醫(yī)療工作的需求，而且血液匹配難、儲(chǔ)存難、運(yùn)輸難等進(jìn)一步增加了輸血的風(fēng)險(xiǎn)。AHH是由最初的急性等容血液稀釋發(fā)展而來，通過輸入生物制品增加血容量最終達(dá)到血液稀釋的目的，可改善失血后血容量不足的狀況〔2〕。

腰后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，且患者的失血量過多，而老年患者耐受性差，嚴(yán)重失血會(huì)危及生命，因此，術(shù)前預(yù)防對(duì)于保護(hù)患者的安全具有重要的意義。脊柱手術(shù)患者一般無其他器質(zhì)性病變，因而可選擇術(shù)前AHH進(jìn)行血液保護(hù)，從而減少術(shù)中大出血行異體血輸注的量〔3〕。萬汶溶液是新一代擴(kuò)容藥物，能有效發(fā)揮滲透活性并維持血漿膠體滲透壓，可達(dá)到約8 h的循環(huán)穩(wěn)定效應(yīng)，且不良反應(yīng)小〔4〕。劉際童〔5〕研究發(fā)現(xiàn)萬汶在老年肝癌手術(shù)時(shí)行急性血液稀釋是有效和安全的。本研究同樣發(fā)現(xiàn)萬汶較乳酸鈉林格液具有更好的擴(kuò)容效果。

大型手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可引起的血液中甲狀腺功能異?！?〕。此外，血液稀釋可能使患者的FT4釋放增加，從而導(dǎo)致其向FT3轉(zhuǎn)化的量減少，這可能是導(dǎo)致甲狀腺功能變化的原因之一〔6〕。此外，采用體外循環(huán)后甲狀腺素水平立即明顯下降，而且術(shù)后進(jìn)一步加重，因此認(rèn)為，血液稀釋不是導(dǎo)致術(shù)后FT3和FT4下降的主要原因〔6〕。本研究對(duì)腰后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)患者采用AHH擴(kuò)容，排除手術(shù)的影響，AHH可導(dǎo)致機(jī)體甲狀腺激素降低。但本研究并未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生甲狀腺疾患，正確的手術(shù)并不會(huì)對(duì)患者甲狀腺產(chǎn)生病變反應(yīng)。本研究同樣還發(fā)現(xiàn)，相比格林溶液，萬汶的效果更穩(wěn)定，且患者恢復(fù)的更快。

1 Hickey E，Karamlou T，You J，et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(6):2367-72.

2 Hoda MR，El-Achkar H，Schmitz E，et al.Systemic stress hormone response in patients undergoing open heart surgery with or without cardiopulmonary bypass〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;82(6):2179-86.

3 Xiao H，Du B，Xu H.Application of acute extreme hypervolemic hemodilution in spine surgery〔J〕.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2007;21(10):1090-3.

4 張明軍，韓 晗，邱麗琳，等.6%羥乙基淀粉行急性超容血液稀釋對(duì)血電解質(zhì)及酸堿平衡的影響〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2009;37(1):88-90.

5 劉際童.萬汶急性超容血液稀釋用于老年肝癌手術(shù)對(duì)凝血功能及腎功能的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011;21(13):1508-10，1514.

6 Chu SH，Huang TS，Hsu RB，et al.Thyroid hormone changes after cardiovascular surgery and clinical implications〔J〕.Ann Thorac Surg，1991;52(4):791-6.