靳 瑋 呂佩源 董艷紅 王賀波 張和振 郭宗成 呂姸琨

(河北省人民醫(yī)院神經內科，河北 石家莊 050051)

近年來，腦卒中的日益年輕化引起了醫(yī)學界廣泛的關注。多項研究指出青年腦卒中患者中以缺血性腦卒中為主體〔1，2〕。有研究報道，發(fā)達國家的青年缺血性腦卒中病因中動脈夾層分離和心源性因素占有重要地位〔3〕，而發(fā)展中國家青年缺血性卒中仍以動脈粥樣硬化為最主要病因〔4〕，提示早發(fā)性動脈粥樣硬化在青年缺血性腦卒中病因中占有重要地位。本文分析近4年來我科收治的青年腦梗死患者的資料，探討青年缺血性腦卒中的危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 入組標準 選擇2008年2月至2012年2月漢族青年初發(fā)急性缺血性腦卒中患者107例，年齡18～45歲，平均(36.5±7.1)歲;107例患者中，男 80例(74.8%)，女27例(25.2%)，男女比例為2.96∶1。均符合世界衛(wèi)生組織的診斷標準，患者表現為急性起病的缺血性腦卒中，有明確的腦局灶性神經功能受損的癥狀及體征，且持續(xù)時間超過24 h無緩解，經頭部CT或MRI檢查證實存在責任梗死病灶。對照組為107例同期在我院門診體檢的28～45歲的漢族無腦血管病自然人群(男女比例同病例組)。入院或體檢時詢問其吸煙、飲酒情況、既往史及家族史等。

1.1.2 排除標準 (1)患者年齡不在要求范圍;(2)既往有腦梗死病史;(3)顱內靜脈系統血栓、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、眩暈以及存在嚴重心臟、肝臟、腎臟、肺部病變的患者。

1.2 方法 危險因素定義如下:(1)原發(fā)性高血壓診斷標準:收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;(2)糖尿病診斷標準:空腹血糖≥7.1 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L;(3)高脂血癥:膽固醇(TCHO)≥5.70 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.04 mmol/L;(4)吸煙史:＞20支/d，煙齡≥5年;(5)飲酒史:＞5年，折合酒精量＞40 g/d，女性≥20 g/d;或2 w內有大量飲酒史＞80 g/d。

對全部研究對象統一調查并進行賦值:性別、年齡、高血壓病史(無=0、有=1)、腦卒中家族史(無=0、有 =1)、大量吸煙史(無 =0、有 =1)、大量飲酒史(無 =0、有 =1)、偏頭痛病史(無 =0、有 =1)、血壓(正常 =0、增高 =1)、肥胖〔男性:體重指數(BMI)＜30 kg/m2=0，≥30 kg/m2=1;女性:BMI＜29 kg/m2=0，≥29 kg/m2=1〕，實驗室檢查包括血脂(正常=0、增高或高密度脂蛋白下降=1)、血糖(正常=0、增高=1)。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行處理，本研究資料均為計數資料，采用χ2檢驗，選擇單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，以缺血性腦卒中患者為因變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 單因素分析 高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血糖增高、高脂血癥、肥胖、大量吸煙史在病例組與對照組暴露率差異有統計學意義，而腦卒中家族史、偏頭痛病史及飲酒史在兩組的分布差異無統計學意義。見表1。

2.2 非條件Logistic回歸分析 對單因素分析有意義的暴露因素進行多因素條件Logistic回歸分析，考慮高血壓史與收縮壓及舒張壓之間具有關聯，且表1中可見舒張壓顯著性較收縮壓明顯，故將大量吸煙史、舒張壓、血糖增高、高脂血癥及肥胖引入Logistic回歸模型分析。見表2。

表1 兩組危險因素的單因素分析〔n(%)，n=107〕

表2 兩組危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

本研究中青年缺血性腦卒中的危險因素中，吸煙為第一大危險因素。有研究顯示約1/3的腦卒中病例與吸煙直接相關〔5〕。有研究等證實，吸煙的數量、時間與血管損害呈正比〔6〕。煙草中的尼古丁可導致血管內皮細胞骨架發(fā)生改變，內皮細胞遷移延遲，造成血管內皮重塑不完整，引起血管內皮受損;受損的內皮細胞NO合成酶的表達和活性降低，而NO可抑制血小板聚集，減少中性粒細胞與內皮細胞的相互作用和抑制血管平滑肌細胞增生等。因此，NO生物合成的減少及NO生物活性的降低在動脈粥樣硬化的形成和血栓事件的發(fā)生中起著重要的作用。此外，Kondo等〔7〕發(fā)現長期吸煙者血液循環(huán)中內皮祖細胞減少，而內皮祖細胞被認為有利于微血管新生，并對大血管損傷有修復作用，因此血液循環(huán)中內皮祖細胞減少使得吸煙者對心腦血管疾病易感。遺憾的是，有調查表明在過去20年里，煙草在發(fā)展中國家占有更大的市場。

舒張壓增高是本組青年缺血性腦卒中位于第2位的危險因素。國內一項研究調查了29 564例35～64歲高血壓患者，1/3為單純舒張壓增高，其中35～44歲年齡組人群占81.8%，并且研究顯示單純舒張壓增高者腦卒中發(fā)病的危險是血壓正常者的2倍〔8〕。考慮本研究中舒張壓增高成為缺血性腦卒中主要危險因素的原因與本研究病例組中肥胖者較多有關，而肥胖是形成阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的主要原因〔9〕。有研究報道，約36.75%的肥胖患者患有OSAHS，且肥胖患者中嚴重OSAHS的發(fā)生率遠高于正常體重人群〔10〕。肥胖者由于頸部脂肪的堆積造成睡眠時呼吸道的狹窄或塌陷，加上神經調節(jié)、體液調節(jié)等因素影響，使其在睡眠過程中反復出現呼吸暫停，導致慢性間斷性低氧、高碳酸血癥〔11〕，間斷性交感神經興奮，短期內引起血管頻繁的收縮與舒張反應，長期作用則引起血管平滑肌的增生肥厚，最終導致持續(xù)高血壓。劉會清等〔12〕調查82例OSAHS患者發(fā)現，血壓升高者47例，占57.3%，其中單純舒張壓升高者38例，占血壓升高者80.9%，考慮舒張壓升高主要與長期的低氧刺激、紅細胞反應性增生、血液度的增大導致外周血管阻力增大有關;另一方面可能還與其他因素，如睡眠結構紊亂、運動微覺醒等有關〔13〕?？梢?，積極控制血壓，尤其是舒張壓對于預防缺血性腦卒中有著重要的作用。

高脂血癥在青年缺血性腦卒中發(fā)生中的作用受到廣泛關注，Putaala等〔14〕的一項調查發(fā)現中青年缺血性腦卒中患者中高脂血癥者占到60%，高于本項調查結果，考慮與西方國家飲食結構有關。已知低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)抑制內皮舒張因子，損害內皮抗凝和纖溶功能，趨化單核細胞，導致動脈粥樣硬化形成。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)作為一種抗動脈硬化的脂蛋白，抗LDL氧化、抑制血管平滑肌細胞增生，逆轉運膽固醇，并抑制LDL-C誘導的對血管平滑肌細胞和血管內皮細胞的細胞毒作用。此外，有研究表明，腦梗死患者血漿脂聯素水平下降，與總膽固醇、LDL、(BMI)顯著負相關，患者同時存在肥胖、舒張壓增高等〔15〕。

綜上所述，本研究表明大量吸煙史、舒張壓增高及高脂血癥是缺血性腦卒中的重要危險因素。戒煙、調整膳食結構，避免高脂飲食，積極合理的體育鍛煉，控制體重，早期防治高血壓、高血脂，對于其預防非常重要。

1 Varona JF，Guerra JM，Bermejo F，et al.Causes of ischemic stroke in young adults，and evolution of the etiological diagnosis over the long term〔J〕.Eur Neurol，2007;57(4):212-8.

2 Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al.Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan〔J〕.Stroke，2002;33(8):1950-5.

3 Nedeltchev K，der Maur TA，Georgiadis D，et al.Ischemic stroke in young adults:predictors of outcome and recurrence〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76(2):191-5.

4 Garbusinski JM，van der Sande MA，Bartholome EJ，et al.Stroke presentation and outcome in developing countries:a prospective study in the Gambia〔J〕.Stroke，2005;36(7):1388-93.

5 Girot M.Smoking and stroke〔J〕.Presse Med，2009;38(7-8):1120-5.

6 Baldassarre D，Castelnuovo S，Frigerio B，et al.Effects of timing and extent of smoking，type of cigarettes，and concomitant risk factors on the association between smoking and subclinical atherosclerosis〔J〕.Stroke，2009;40(6):1991-8.

7 Kondo T，Hayashi M，Takeshita K，et al.Smoking cessation rapidly increases circulating progenitor cells in peripheral blood in chronic smokers〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004;24(8):1442-7.

8 王 薇，趙 冬，劉 軍，等.收縮壓及舒張壓與腦卒中和冠心病關系的前瞻性研究〔J〕.高血壓雜志，2000;8(4):276-8.

9 Lam JC，Ip MS.Sleep ＆ the metabolic syndrome〔J〕.Indian J Med Res，2010;131(2):206-16.

10 李南方，張麗麗，嚴治濤，等.不同體質指數的高血壓人群睡眠呼吸暫停低通氣綜合征檢出率的研究〔J〕.中華心血管病雜志，2012;40(2):120-4.

11 Schwartz AR，Patil SP，Laffan AM，et al.Obesity and obstructive sleep apnea-pathogenic mechanisms and therapeutic approaches〔J〕.Proc Am Thorac Soc，2008;5(2):185-92.

12 劉會清，楊恩英，劉海燕.阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征患者舒張壓升高的臨床研究〔J〕.臨床薈萃，2005;20(20):1158-9.

13 劉加良，崔 蒙，朱巧英，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠期間缺氧乘積和舒張壓的變化〔J〕.浙江實用醫(yī)學，2009;14(2):102-4.

14 Putaala J，Metso AJ，Metso TM，et al.Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke〔J〕.Stroke，2009;40(4):1185-203.

15 楊 燕，李憲章.腦卒中患者血漿脂聯素水平與炎性因子的關系〔J〕.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2009;18(11):1010-2.