李淑賢

對2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡材料進(jìn)行統(tǒng)計，分析影響孕產(chǎn)婦死亡的因素，提出相應(yīng)干預(yù)措施，降低孕產(chǎn)婦病死率報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對2009～2011年長春市13個縣(市)區(qū)婦幼保健院(所)上報的死亡孕產(chǎn)婦資料，按照《孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)控方案》要求，對死亡孕產(chǎn)婦進(jìn)行個案現(xiàn)場調(diào)查，死亡評審。

1.2 方法 對孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查附卷、死亡現(xiàn)場調(diào)查，病歷和評審材料按《吉林省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測實施方案》要求進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因(詳見表1)。

表1 2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因

2.2 43例孕產(chǎn)婦直、間接產(chǎn)科死因(詳見表2)。

表2 43例孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成

2.3 死亡孕產(chǎn)婦基本情況

2.3.1 死亡孕產(chǎn)婦自然情況。文化程度：43例死亡孕產(chǎn)婦中，大專以上5人占11.63%、高中5人占11.63%、初中以下30人占69.77%，文盲2人占4.65%，不詳1人。家庭年人均收入：20人低于 2000元 46.51%，8人 2000～4000元18.60%，6人4000～8000元13.95%，9人8000元以上占20.93%;年齡結(jié)構(gòu)：23～29歲13例占30.23%、18～22歲11例占25.58%(其中含4例甲流患者)、30～35歲11例占25.58%、36～44歲8例占18.60%。戶籍：城市人口11人(其中5人為鎮(zhèn)、鄉(xiāng))占25.58%，農(nóng)村人口32人占74.42%。

2.3.2 懷孕及接受保健服務(wù)情況。經(jīng)產(chǎn)婦18例占41.86%，初產(chǎn)婦25例占58.14%;計劃內(nèi)妊娠27例占62.79%，計劃外妊娠16例占37.21%;接受產(chǎn)檢次數(shù)5次以上的21例占48.84%，5次以下的18例占41.86%，未接受過任何檢查4例占9.30%。

2.3.3 分娩方式及死亡時間。分娩方式：自然陰道產(chǎn)10例占23.26%，剖宮產(chǎn)25例占58.14%，未晚8例占18.60%。分娩地點(diǎn)：22例在省市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，16例在縣鄉(xiāng)級，5例民營。死亡地點(diǎn)：34例為省市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，4例為縣級，家中2例、途中2例，民營1例。

2.3.4 評審結(jié)果。在43例孕產(chǎn)婦死亡中，可避免死亡26例占60.46%，不可避免17例占39.54%。醫(yī)療延誤19例，就診延誤10例，無延誤14例。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡發(fā)病情況。從表1中看，子宮收縮乏力仍是近3年孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。肺栓塞、重癥肺炎和甲流分別位于第2、3、4位，與2004～2008年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因前四位子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病和子宮破裂[1]有所不同。從表2看出，間接產(chǎn)科原因死亡28例占65.12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于直接產(chǎn)科原因死亡數(shù)(后者為15例占34.88%)。死亡孕產(chǎn)婦中合并內(nèi)科疾病的比例明顯增高，特別是當(dāng)下流行病占了主要原因，總量已接近或超過以往子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、先天性心臟病，說明妊娠合并內(nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦保健不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)，及時有效治療。同時，孕產(chǎn)婦自我保健意識不強(qiáng)，平時不認(rèn)為自己會患病更沒想到疾病狀態(tài)下妊娠及分娩會對母兒健康造成如此大的危害。

3.2 每年孕產(chǎn)婦主要死因不同。近年剖宮產(chǎn)率不斷升高，也使術(shù)后肺栓塞風(fēng)險不斷增加。2009年肺栓塞成為最主要原因與同年子宮收縮乏力(占19.05%)相當(dāng)。肺動脈栓塞是一種嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，與術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、血液粘稠和術(shù)后長期臥床有一定關(guān)聯(lián)。妊娠及產(chǎn)褥期是健康女性發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞的危險時期。該問題已引起我市衛(wèi)生主管部門及專家、醫(yī)療部門的關(guān)注，采取了加強(qiáng)產(chǎn)科準(zhǔn)入、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審批等制度，取締了數(shù)十家助產(chǎn)單位，且對準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)定期檢查，加強(qiáng)了保健及產(chǎn)科質(zhì)量的管理和監(jiān)督，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。2010、2011年并發(fā)肺栓塞病死率分別控制在7.69%和11.11%。

2010年甲流病毒來勢兇猛，孕產(chǎn)婦致死率高，當(dāng)年有4例占30.77%，且多為18～22歲青壯年孕產(chǎn)婦。主要原因是甲流開始易被誤診為普通感冒，且因孕期慎用藥錯過了發(fā)病初72 h的最佳救治期。因?qū)π滦图膊∑毡橹匾暡粔?，妊娠期婦女免疫功能低弱，對類似流感病癥未及時診治而發(fā)展為重癥，甚至死亡。

2011年重癥肺炎死亡孕產(chǎn)婦3例，占33.33%，成為該年孕產(chǎn)婦死亡的主因。死亡孕婦年齡偏輕(22～26歲)，且均為農(nóng)民。因農(nóng)村經(jīng)濟(jì)文化相對滯后，孕產(chǎn)婦健康意識淡漠，健康知識匱乏，發(fā)病時咳嗽、咳痰等癥狀和感冒相混淆。加之去醫(yī)院因懷孕拒絕胸片檢查及藥物治療，最后出現(xiàn)危情，失去了最佳治療時機(jī)。

3.3 死亡孕產(chǎn)婦一般情況及保健狀況。孕產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在文化水平偏低(初中以下占69.77%)，收入不高(家庭年人均收入低于2000元的占46.51%)，且多為農(nóng)民(74.42%)的家庭，其中從未檢查及未按系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的占51.16%比例。說明孕產(chǎn)婦因受教育程度不高，對自己要求不高，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。經(jīng)產(chǎn)婦(41.86%)和剖宮產(chǎn)(58.14%)的高比例病死率也應(yīng)引起重視。有的孕產(chǎn)婦認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)已經(jīng)生過一個了，再生產(chǎn)一個不再困難，還有的孕產(chǎn)婦認(rèn)為剖腹產(chǎn)很快就把胎兒取出來大人孩子最安全。其實經(jīng)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)仍面臨許多復(fù)雜情況和變數(shù)。這已經(jīng)引起了更多人的關(guān)注和注意。此外，計劃外妊娠(37.21%)也應(yīng)該予以控制，不出現(xiàn)損害更大、不必要的孕產(chǎn)婦死亡。

3.4 分娩地點(diǎn)：在縣、鄉(xiāng)級診所及民營醫(yī)院分娩的占有相當(dāng)比例(48.84%)。因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏處理高危妊娠和異常產(chǎn)婦的技術(shù)和經(jīng)驗，部分縣級及民營醫(yī)院因醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)技能有的還不達(dá)標(biāo)，因而不能有效的挽救危重孕產(chǎn)婦的生命。

4 建議及干預(yù)措施

4.1 加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量的監(jiān)督和管理。衛(wèi)生行政部門應(yīng)對助產(chǎn)醫(yī)院特別是對區(qū)(縣)、鄉(xiāng)級及私營醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格考核，規(guī)范各項產(chǎn)科制度，降低產(chǎn)科風(fēng)險，依法整頓產(chǎn)科人員隊伍，堅決取締不達(dá)標(biāo)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)。

4.2 加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健。要提高基層保健機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理質(zhì)量。從知道懷孕開始，對每位孕婦均應(yīng)按高危人群標(biāo)準(zhǔn)觀察，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠并及時處理。因為“孕產(chǎn)婦病死率和嬰兒病死率是衡量一個國家綜合實力的重要衛(wèi)生指標(biāo)，良好的孕產(chǎn)期保健是保護(hù)和促進(jìn)母嬰健康、提高嬰兒出生質(zhì)量的關(guān)鍵，對減少孕產(chǎn)婦死亡和兒童死亡具有重要作用”[2]，所以，要強(qiáng)化孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理;落實各級保健人員的工作職責(zé)，針對病因提出建議性預(yù)防和治療意見，對不宜妊娠者適時終止妊娠。拓展婦幼保健服務(wù)領(lǐng)域，建立應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的服務(wù)系統(tǒng)和規(guī)范。通過各種媒體宣傳孕期保健知識，提高自我監(jiān)護(hù)能力。孕婦如在流感好發(fā)季節(jié)或周邊存在病毒感染者后，一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變情況，應(yīng)及早就醫(yī)。避免與身體不適、出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽癥狀的人群密切接觸，勤洗手，睡眠充足、吃有營養(yǎng)的食物、多鍛煉身體。

4.3 定期培訓(xùn)考核提高產(chǎn)科醫(yī)療人員的綜合服務(wù)能力。通過多種培訓(xùn)提高孕產(chǎn)婦保健和產(chǎn)科質(zhì)量，推廣適宜技術(shù)，拓展對妊娠合并癥特別是當(dāng)今流行病等綜合知識及技能的了解和掌握，科學(xué)處理高危孕產(chǎn)婦的診治水平，如產(chǎn)科出血的預(yù)防和危重下急救規(guī)范、轉(zhuǎn)診程序，抓住最佳搶救時機(jī)提高急救轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的服務(wù)能力。對高危孕產(chǎn)婦應(yīng)盡量到有條件的縣級以上醫(yī)院住院分娩，確保孕婦安全妊娠和分娩。

4.4 加強(qiáng)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職業(yè)教育。要制定相應(yīng)制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為;更新產(chǎn)科醫(yī)療人員的服務(wù)理念，向孕婦普及科學(xué)的分娩知識，糾正個別產(chǎn)婦及家屬對分娩的錯誤認(rèn)識;有效降低無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù);繼續(xù)強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，避免相互推諉患者而延誤治療時機(jī)。

4.5 關(guān)注弱勢群體。提高她們自我保健意識。對生活條件差、經(jīng)濟(jì)困難的孕產(chǎn)婦給予救助補(bǔ)助，使醫(yī)療經(jīng)費(fèi)真正用到特困孕產(chǎn)婦的救助上。繼續(xù)做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的落實。

4.6 規(guī)范轉(zhuǎn)診制度。加強(qiáng)全省孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”建設(shè)，切實提高產(chǎn)科綜合急救能力。

[1]王蘇.長春市2004～2008年孕產(chǎn)婦死亡分析.中國婦幼保健，2011，26(31)：333.

[2]趙鳳敏，郭素芳，李伯華.中國不同地區(qū)1971～2003年孕產(chǎn)期保健服務(wù)狀況調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志，2005，26(3)：172.