孫麗君

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病發(fā)展至末期出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性改變的慢性疾病，臨床治療是在控制血糖、血壓、血脂、糾正脂質(zhì)代謝的基礎(chǔ)上，減緩腎功能衰竭進(jìn)程同時積極防治并發(fā)癥。DN的進(jìn)程是不可逆轉(zhuǎn)的過程，臨床治療只能起到延緩和阻止起發(fā)展的作用［1-2］。因此對于DN需早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以有效地延緩糖尿病腎病的發(fā)展，提高DN患者生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合前列地爾治療DN，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科自2010年1月至2012年1月收治的81例早期DN患者，按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿病;其中男45例，女36例，年齡在36～72歲之間，平均年齡(48.2±14.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病酮癥、酮癥酸中毒，其他原因引發(fā)的腎臟病變，精神病，心、肝、腎等重要臟器損害性疾病，妊娠、哺乳期、重證感染者。將81例患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，治療組41例，給予羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合前列地爾治療，對照組40例，給予前列地爾治療。兩組患者在病情、病程、性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)降糖、降脂治療。對照組前列地爾靜脈滴注(哈藥集團生物工程有限公司，批號:20100931)，10μg/d/次，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服羥苯磺酸鈣(北京諾華公司，批號:20100732)，口服，500 mg/3次/d，兩組均以12周為1個療程，一個療程結(jié)束合，測試兩組患者總體療效FPG(空腹血糖)，TC(血清總膽固醇)，TG(血清甘油三酯)，2 hPG(餐后兩小時血糖)，以及治療前、治療后4周、8周、12周的UPE(24 h尿蛋白定量)變化。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］①痊愈:臨床癥狀消失，尿微量白蛋白持續(xù)＜30 mg/24 h。②顯效:臨床癥狀改善，明顯尿微量白蛋白持續(xù)減少超過50%。③有效:臨床癥狀略有改善，尿微量白蛋白持續(xù)減少在25% ～50%之間。④無效:臨床癥狀無改善，尿微量白蛋白減少不足25%或無變化?？傮w有效率=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采±s表示，采用t檢驗，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體有效率比較 治療組總體有效率為92.7%，對照組為75.0%，治療組總體有效率明顯高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見表1。

2.2 治療前后兩組血糖、血脂、24 h尿蛋白定量變化比較兩組FPG，TC，TG，2 hPG在治療前比較，差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組和對照組治療后FPG，TC，TG，2 hPG均顯著下降，與治療前比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。治療組治療后與對照組治療后比較，F(xiàn)PG，TC，TG，2 hPG下降更明顯，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前與治療后4周、8周、12周UPE水平比較 治療前、治療后4周，兩組UPE水平比較均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療后8周、12周，兩組UPE水平比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組總體有效率比較(例，%)

表2 兩組治療前后血糖、血脂、24 h尿蛋白定量變化比較(±s)

表2 兩組治療前后血糖、血脂、24 h尿蛋白定量變化比較(±s)

注:與治療組治療前比較，◇1 P=0.018，◇2 P=0.037，◇3 P=0.041，◇4 P=0.012與對照組治療前比較，△1 P=0.045，△2 P=0.044，△3 P=0.048，△4 P=0.032與對照組治療后比較，◆1 P=0.038，◆2 P=0.034，◆3 P=0.034，◆4 P=0.027

組別 FPG(mmol/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)治療組 治療前9.8±0.5 6.6±0.5 1.8±0.8 16.3±0.6治療后 5.1 ±0.4◇1◆1 3.4 ±0.5◇2◆2 0.9 ±0.3◇3◆3 7.2 ±0.3◇4◆4對照組 治療前 9.8±0.6 6.7±0.7 1.8±0.5 16.5±0.5治療后 7.5±0.8△1 5.1±0.7△2 1.3±0.7△3 11.1±0.4△4

表3 兩組治療前與治療后4周、8周、12周UPE水平比較 (±s)

表3 兩組治療前與治療后4周、8周、12周UPE水平比較 (±s)

注:與對照組治療前、治療后4周比較，▲1 P=0.062，▲2 P=0.057與對照組治療后8周、12周比較，□1 P=0.015，□2 P=0.017

組別 治療前 治療后4周 治療后8周 治療后12周治療組 99.6±24.1▲1 72.6±14.2▲2 51.5±10.4□1 36.8±8.3□2 98.3±28.6 76.3±15.5 72.4±11.6 54.3±9.2對照組

3 討論

DN發(fā)病機制較為復(fù)雜，腎臟損害的病理改變主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基底膜增厚、基質(zhì)(ECM)異常積聚，腎小球肥大及濾過功能受損，腎小管異常，腎小球硬化和腎功能衰竭?，F(xiàn)在研究認(rèn)為其可能與受血流動力學(xué)紊亂、細(xì)胞因子、糖代謝紊亂、炎癥介質(zhì)干預(yù)以及遺傳因素等相關(guān)［4］。糖尿病血糖異常升高，主要與前列腺素與血栓素異常代謝，血管緊張素Ⅱ敏感性改變，腎毛細(xì)血管內(nèi)壓增加而導(dǎo)致腎小管受損，腎小球通透性增加最后出現(xiàn)腎臟功能受損，表現(xiàn)為血糖血脂異常。當(dāng)患者尿液中出現(xiàn)大量蛋白尿時，則表明腎功能發(fā)生損害，蛋白尿的排泄量大則腎功能損害程度大，兩者呈一定的相關(guān)性，尿蛋白的排泄情況在系統(tǒng)治療后變小，則是腎功能好轉(zhuǎn)的指征［5］。DN在發(fā)病早期在腎小球高灌注、高壓力、高濾過的影響下，常伴有血流動力學(xué)異常同時組織轉(zhuǎn)化生長因子及原癌基因及多種炎癥因子也參與了腎衰竭的過程，這些因子相互作用影響腎臟代謝的正常通路［6，7］。特別是對通路的下游環(huán)節(jié)影響較大，而下游通路障礙對于各種致病因子也具有誘發(fā)作用，導(dǎo)致DN的進(jìn)程和疾病進(jìn)展［8］。

前列地爾主要成分即為前列腺素，通過抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，達(dá)到改善腎功能，延緩腎臟病變的進(jìn)展速度的目的。它可抑制血小板聚集擴張腎血管，增加腎血流量，同時對腎損組織具有高度的親和力，降低腎小球內(nèi)壓及出球小動脈阻力，促進(jìn)腎小球表面受損陰電荷的恢復(fù)，改善腎小球因通透濾高而引發(fā)的高濾過率，腎高灌注以及高壓力，減少蛋白尿的泄漏;其抗血小板聚集通過降低血液黏滯度，而有效改善腎臟微循環(huán)，對于腎臟的缺血缺氧具有改善和調(diào)節(jié)作用，同時改善腎功能。在正常生理條件下前列地爾具有顯著地改善腎血管微循環(huán)的作用，在病理條件下它對病變血管有特殊的親和力，藥物聚集與病變組織，使局部藥物濃度升高自身的靶向作用提高［9］。但是前列地爾治療DN機理方面具有一定的局限性，對細(xì)胞內(nèi)高糖條件下的毒性作用，如自由基損害等，效果不顯著，本組研究表明，治療DN前列地爾單獨應(yīng)用總有效率為75%，尚有一部分DN患者沒有得到有效救治。

羥苯磺酸鈣為用于血管性疾病的血管保護(hù)劑，DN患者長期的血糖異常現(xiàn)象會導(dǎo)致多元醇代謝應(yīng)激性活性增加，導(dǎo)致機體內(nèi)聚積大量果糖和山梨醇等物質(zhì)，表現(xiàn)為患者血糖升高。羥苯磺酸鈣具有抑制醛糖還原酶分泌和合成的功效，從而有效減少山梨醇。對于因山梨醇濃度過高而產(chǎn)生的毛細(xì)血管管壁通透性增加具有顯著性效果，防止因毛細(xì)血管破裂而導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性下降、肌醇耗竭、白蛋白滲出，增加血紅蛋白的柔韌性、降低毛細(xì)血管的通透性和脆性、改善淋巴液的回流。同時長期的高血糖狀態(tài)，糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)堆積均可引起腎小球基底膜增厚，也導(dǎo)致機體自由基大量產(chǎn)生而代謝減慢而發(fā)生葡萄糖毒性作用。羥苯磺酸鈣與前列地爾比較，具有抑制基底膜膠原蛋白合成及抗氧化作用，從而有效減少糖尿病腎病微量白蛋白尿［10］。同時在臨床有效率方面也顯著提高，對于血糖血脂等生化指標(biāo)及尿蛋白泄露方面均具有改善作用。

本組研究表明單獨應(yīng)用前列地爾也具有一定的保護(hù)DN早期腎功能的作用，但是羥苯磺酸鈣與前列地爾聯(lián)合應(yīng)用治療早期DN，相對于單獨應(yīng)用前列地爾，能夠更有效地降低血糖、血脂等各項生化指標(biāo)，同時減少治療8周及12周時的24 h患者的尿蛋白泄露率，效果更明顯，是延緩DN進(jìn)程，保護(hù)腎臟的一個新的選擇。但是本研究為入選病例還是比較少，且對于患者各項指標(biāo)沒有進(jìn)行長期跟蹤隨訪，因此有必要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床觀察，以得出更確切的結(jié)論，為臨床治療提供依據(jù)。

［1］ 杜群，楊裕民，王國萍.早期糖尿病腎病預(yù)測指標(biāo)及危險因素研究.中國糖尿病雜志，2008，16(12):723-725．

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［3］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:797．

［4］ 傅明捷，黃萍，范偉，等.前列地爾治療老年早期糖尿病腎病療效觀察.實用糖尿病雜志，2009，4(6):24-25．

［5］ 陳淑香，張春玲.陳家功.中西醫(yī)聯(lián)合用藥對糖尿病腎病患者腎功指標(biāo)的影響.實用藥物與臨床，2008，11(4):220-221．

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［9］ 翟文杰.前列地爾聯(lián)合貝納普利治療早期糖尿病腎病.河北醫(yī)藥，2010，32(12):2838-2839．

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