陳 濤，張 雷，李 莉，李 靜，茍曉光，王曉虎，任慧鵬，任轉(zhuǎn)琴

顱內(nèi)海綿狀血管瘤(cavernous angioma, CA)是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，并非真性腫瘤。按組織學(xué)分類(lèi)屬于腦內(nèi)血管畸形(先天性)。多回波采集重度T2*WI三維梯度回波序列(enhanced gradient echo T2*weighted angiography, ESWAN)，是近期開(kāi)發(fā)一項(xiàng)高磁敏感的新技術(shù)，是一種反映組織間磁敏感差異對(duì)比的成像技術(shù)，其對(duì)顯示靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝產(chǎn)物、鐵沉積等方面十分敏感，因此對(duì)于顯示顱內(nèi)血管畸形病灶具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)ESWAN與常規(guī)MRI序列的比較，來(lái)評(píng)價(jià)其在顱內(nèi)CA中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2007年10月至2011年10月經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實(shí)的CA患者47例，均行常規(guī)MRI及ESWAN檢查，15例并行MRI增強(qiáng)掃描；21例行CT平掃。其中男32例，女15例，年齡5～65歲，平均37.5歲。病程10 d至15年，其中有15例病程在1個(gè)月以?xún)?nèi)。臨床表現(xiàn)：腦出血19例，癲癇12例，運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)障礙8例，頭暈、頭痛6例，健康體檢2例。

1.2 檢查方法

MR采用GE 1.5 T HD雙梯度掃描儀，相控陣8通道頭線圈，所有受檢者行常規(guī)序列: T1WI TR 2204 ms，TE 19.7 ms，TI 760 ms；T2WI TR 4200 ms，TE 98 ms；FLAIR TR 6502ms，TE 149.5 ms，TI 1625 ms；層厚 6 mm，層間距1 mm；ESWAN TR 88 ms，TE 38 ms，偏轉(zhuǎn)角 20°，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 256×256，層厚 3 mm，層間距1 mm。將掃描獲得的ESWAN原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)?AW 4.3工作站重建后處理，獲得最小密度投影(MinIP)圖像顯示顱內(nèi)病灶。

1.3 MR影像分析及評(píng)價(jià)方法

由2名高年資MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法，分別對(duì)常規(guī)MRI及ESWAN圖像進(jìn)行分析和判斷，分析病灶的部位、數(shù)目及信號(hào)特點(diǎn)。應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件，使用χ2檢驗(yàn)比較各序列病灶檢出率的差別，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例CA患者中18 例單發(fā)(38%)，幕上12 例，幕下6例；29例多發(fā)(62%)，總計(jì)198個(gè)病灶，幕上185個(gè)，幕下13個(gè)。以ESWAN序列發(fā)現(xiàn)病灶最多，并以ESWAN表現(xiàn)最具有特征性。MRI表現(xiàn)：所有CA病灶均在ESWAN上顯示，且具有典型特征的“鐵環(huán)征、桑椹狀”、圓形或類(lèi)圓形及不規(guī)則形極低信號(hào)影，邊界清楚，病灶直徑約為0.3～3.5 cm (圖1，2)。168個(gè)病灶在T1WI、T2WI、FLAIR 表現(xiàn)為混雜信號(hào)影，呈“鐵環(huán)征”(圖1B，C及圖2B，C)。17例T1WI、FLAIR 呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。7 例T1WI呈高信號(hào)，T2WI、FLAIR呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描15例共65個(gè)病灶，52個(gè)無(wú)強(qiáng)化，13個(gè)輕度強(qiáng)化。ESWAN與T1WI、T2WI、FLAIR序列對(duì)比，病灶檢出的差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=82.1，P＜0.01；表1)。

3 討論

3.1 ESWAN原理及CA在ESWAN中的表現(xiàn)

GE公司稱(chēng)磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)為ESWAN。它是一種利用磁敏感度差異和血氧水平依賴(lài)效應(yīng)成像的磁共振新技術(shù)[1,2]，不同于T1WI、PDWI、T2WI[3]。其分別采集強(qiáng)度數(shù)據(jù)和相位數(shù)據(jù)，并進(jìn)行將相位信息疊加到強(qiáng)度信息上的后處理，其多個(gè)長(zhǎng)TE圖像所具備的足夠的磁敏感效應(yīng)也使更多的不同走行方向的靜脈得以顯影，根據(jù)不同組織磁敏感性差異而成像。腦組織內(nèi)大多數(shù)磁敏感差異與血液中鐵的不同形式相關(guān)[4]，如順磁性的脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素以及逆磁性的含氧血紅蛋白，這些物質(zhì)與腦組織間形成一個(gè)局部小梯度場(chǎng)，導(dǎo)致自旋失相位，從而表現(xiàn)為特征性的信號(hào)丟失[5]。其不受流速的干擾，對(duì)小血管成像具有特別的優(yōu)勢(shì)，甚至可以檢測(cè)到小于1個(gè)體素的血管[6]。因此含有脫氧血紅蛋白的靜脈血在ESWAN呈明顯低信號(hào)，使ESWAN無(wú)需使用對(duì)比劑或是藥物試劑就能對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)進(jìn)行很好的顯示[5]。本研究表明，ESWAN對(duì)CA 100%顯示，與T1WI、T2WI、FLAIR 序列對(duì)比，病灶檢出的差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 82.1, P＜0.01)。

3.2 ESWAN在CA診斷中的應(yīng)用價(jià)值

CA是腦血管畸形的一個(gè)病理亞型，目前認(rèn)為非真性腫瘤，多認(rèn)為是起自腦內(nèi)毛細(xì)血管水平的血管畸形，由叢狀薄壁的血管竇樣結(jié)構(gòu)組成，管壁由菲薄的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，缺乏彈力纖維和肌層，竇內(nèi)血流壓力低，流動(dòng)慢，沒(méi)有明顯的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，竇腔內(nèi)常有血栓形成，竇腔間有神經(jīng)纖維分隔，無(wú)正常腦組織。由于CA的血管壁薄且缺乏彈性，因而易出血，病灶內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)數(shù)目不等的片狀出血、鈣化、膠質(zhì)增生及壞死囊變?cè)?，病灶周?chē)梢?jiàn)含鐵血黃素沉著或有機(jī)化的血塊。腫瘤的直徑多為0.5～4.0 cm，平均為1.7 cm[7]，多發(fā)生于青壯年，無(wú)明顯性別差異。CA的MRI信號(hào)特點(diǎn)與病灶反復(fù)出血導(dǎo)致的不同時(shí)期出血成分沉積和血栓形成及鈣化等繼發(fā)病理改變相關(guān)[8]。ESWAN序列上CA表現(xiàn)為具有特征性的“鐵環(huán)征、桑椹狀”或不規(guī)則形極低信號(hào)區(qū)(圖1B，C及圖2B，C)。隱匿型靜脈畸形CA在常規(guī)的MRI檢出中很難發(fā)現(xiàn)，有時(shí)即使使用了對(duì)比劑仍然難以發(fā)現(xiàn)。這類(lèi)血管畸形的特點(diǎn)是血流緩慢。通常所采用的TOF法和PC法的MRA，對(duì)快血流的是比較理想的方法，但對(duì)慢血流的血管畸形，由于其飽和效應(yīng)重，對(duì)構(gòu)成復(fù)雜及多方向性的血管畸形敏感性降低，其應(yīng)用受到限制。而ESWAN信號(hào)不會(huì)受到靜脈慢血流的影響，對(duì)于探測(cè)靜脈畸形高度敏感。ESWAN可以清晰的顯示靜脈血管瘤內(nèi)的髓靜脈及引流靜脈[8]。在常規(guī)MRI檢查中，已伴有出血或鈣化的CA可以被檢測(cè)到，但由于這些畸形中的血流速度很慢以及相鄰組織內(nèi)小血管的部分容積效應(yīng)，完整未受損的CA在常規(guī)MRI檢查中幾乎不能被發(fā)現(xiàn)[9](圖1A，圖2A)。ESWAN不僅可以檢測(cè)到伴有急性出血的CA，而且對(duì)于未出血的CA也極為敏感(圖1C，圖2C)，為處在出血危險(xiǎn)邊緣的患者及時(shí)的隨診提供了重要的幫助[10]。據(jù)報(bào)道，ESWAN可以發(fā)現(xiàn)直徑小至3 mm的病灶[11]。本組ESWAN對(duì)CA的檢出率100%，常規(guī)MRI檢出率最高者為FLAIR序列為68.1%，ESWAN檢出率明顯高于常規(guī)的MRI(χ2= 82.1, P＜0.01)。另外本組47例中混雜信號(hào)病灶168個(gè)，其內(nèi)含有不同時(shí)期及程度的出血，其與腦出血(本組為19例)為首發(fā)臨床癥狀相吻合。

3.3 ESWAN臨床應(yīng)用及鑒別診斷

以往的CT和MR技術(shù)對(duì)顱內(nèi)多發(fā)CA的診斷受到一定限制，常規(guī)掃描容易漏診[12]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，ESWAN對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)CA病灶的顯示尤其在慢血流血管畸形及顱內(nèi)微出血方面較常規(guī)MRI序列更為敏感，但在分析ESWAN圖時(shí)應(yīng)注意區(qū)分鈣化、出血及小靜脈，ESWAN圖上三者均呈低信號(hào)，但ESWAN相位圖上，鈣化呈低信號(hào)，出血或小靜脈呈高信號(hào)。對(duì)于出血及小靜脈的鑒別應(yīng)在增強(qiáng)前后行ESWAN掃描，小靜脈的信號(hào)會(huì)發(fā)生改變，而微出血的信號(hào)不會(huì)改變。大部分CA的MRI表現(xiàn)呈典型的爆玉米花樣，無(wú)腦水腫的高信號(hào)瘤巢伴其周?chē)托盘?hào)環(huán)影，可明確診斷，若低信號(hào)環(huán)影不明顯，病灶密度不均勻且較小又多發(fā)時(shí)需和以下疾病鑒別：(1)腦血管畸形——毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(intracerebral capillary telangiectasia, ICT)：CA易反復(fù)出血，病灶內(nèi)有鈣化和周邊含鐵血黃素沉積；在ESWAN圖像上表現(xiàn)為中央不均勻斑點(diǎn)狀高低混雜信號(hào)及“鐵環(huán)”樣改變；ICT在ESWAN表現(xiàn)為均勻的類(lèi)圓形低信號(hào)，且病灶形態(tài)規(guī)則，信號(hào)均勻，范圍較小，彌漫性分布。后者增強(qiáng)掃描后呈散在點(diǎn)狀強(qiáng)化[13]。(2)高血壓腦出血和腦內(nèi)腫瘤出血：CA近期多量出血主要需與高血壓腦出血和腦內(nèi)腫瘤出血相鑒別；CA臨床癥狀輕微且易反復(fù)發(fā)作，而高血壓腦出血患者有原發(fā)性高血壓病史，好發(fā)于老年人，急性發(fā)病，血腫在基底節(jié)多見(jiàn)；腦內(nèi)腫瘤出血患者常有腫瘤周?chē)[及明顯的占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤組織呈不規(guī)則團(tuán)塊狀或環(huán)狀強(qiáng)化，如因出血掩蓋原發(fā)病灶仍不能鑒別時(shí)，建議患者1～2周后復(fù)查MRI，觀察病灶周邊的含鐵血紅素沉著所形成的低信號(hào)環(huán)，即可明確診斷。

綜上所述，ESWAN對(duì)腦血管畸形的顯示優(yōu)于常規(guī)序列，尤其是對(duì)小病灶、血流緩慢的靜脈性血管畸形的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以作為常規(guī)檢查的重要補(bǔ)充。ESWAN結(jié)合常規(guī)MRI序列，可以明顯提高CA診斷的準(zhǔn)確率。

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