王海濤，肖安嶺，張芃芃，譚 林

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是各種原因引起的肝靜脈(hepatic vein, HV)或肝段下腔靜脈(infrior vena cava, IVC)部分或完全梗阻、血液回流障礙，導(dǎo)致淤血性門(mén)靜脈高壓和下腔靜脈高壓癥候群[1]。MRI在BCS的診斷中具有重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道的多為采用MR血管成像(MR angiography, MRA)技術(shù)[2-5]。平衡式穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)磁化準(zhǔn)備超快速場(chǎng)回波序列(balanced turbo fi eld echo, B-TFE)由于采用極短的TR和TE，流動(dòng)的血液呈高信號(hào)，從而可用于血管病變的顯示，其在BCS診斷中的價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者聯(lián)合應(yīng)用B-TFE和MRA，探討其在BCS診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2010年12月至2012年6月在我院行MRI檢查并經(jīng)DSA血管造影證實(shí)的32例BCS患者，其中男20例，女12例，年齡15～60歲，平均45歲。主要臨床表現(xiàn)及體征包括：納差、腹脹、腹痛、便血、肝脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹部膨隆、胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著和腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，病程10 d至10年。

1.2 儀器與方法

使用Philips Achieva 1.5 T超導(dǎo)MR儀，采用4通道Sense Body相控陣表面線(xiàn)圈。掃描范圍覆蓋全肝。每例患者均行常規(guī)MRI掃描、多角度B-TFE和三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)血管成像(three dimensional dynamic contrastenhanced MRA，3D DCE-MRA)。常規(guī)MRI掃描包括：軸面TSE T1WI TFE IP (TR 10 ms，TE 4.6 ms)、軸面TSE T2WI SPIR (TR 429 ms，TE 80 ms)，層厚5.0 mm，層距1.0 mm。多角度B-TFE (TR 3.5 ms，TE 1.7 ms，層厚5.0 mm，層距1.0 mm)屏氣掃描方法為：(1)掃描軸面，定位矢狀面；(2)以矢狀面下腔靜脈走行方向定位斜冠狀面；(3)以斜冠狀面下腔靜脈走行方向定位斜矢狀面及斜軸面；(4)重復(fù)多次掃描，以清晰顯示病變。

B-TFE結(jié)束后行冠狀面3D DCE-MRA，TR 5.4 ms，TE 1.44 ms，F(xiàn)A 40°，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣512×512，層厚2.8 mm，無(wú)間隔。肘靜脈注入0.2 ml/kg Gd-DTPA(北陸藥業(yè)股份有限公司)，流率3 ml/s，注射開(kāi)始后15～20 s啟動(dòng)掃描，連續(xù)掃描3～5次，每次屏氣掃描19 s，兩次間間隔8～10 s。在3D DCE-MRA多期血管成像掃描前先作小劑量2 ml團(tuán)注實(shí)驗(yàn)來(lái)測(cè)定對(duì)比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈腹腔干開(kāi)口的峰值時(shí)間，并根據(jù)公式(掃描延遲時(shí)間＝對(duì)比劑峰值時(shí)間＋1/2對(duì)比劑注射時(shí)間－1/2掃描時(shí)間)計(jì)算出延遲時(shí)間，行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、平衡期、延遲期多期增強(qiáng)掃描。一般動(dòng)脈期自對(duì)比劑開(kāi)始注射到掃描開(kāi)始的延遲時(shí)間為15～25 ms，門(mén)靜脈期為50～65 ms，平衡期為90～120 ms、延遲期為3～5 min。將3D DCE-MRA多期血管成像所獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至Philips MR工作站，進(jìn)行最大密度投影(MIP)與多平面重組(MPR)等后處理。

1.3 MRI閱片

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對(duì)32例患者的常規(guī)MRI掃描、B-TFE、3D DCE-MRA的原始及重建圖像等進(jìn)行綜合觀(guān)察和分析，評(píng)估并記錄兩序列各自對(duì)IVC、HV和側(cè)支血管的顯示及對(duì)BCS的定性診斷能力，再評(píng)估聯(lián)合兩序列評(píng)價(jià)IVC、HV、側(cè)支血管及定性診斷BCS的能力，當(dāng)2名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)則通過(guò)協(xié)商確定。

2 結(jié)果

2.1 BCS下腔靜脈和肝靜脈的直接MRI表現(xiàn)

本組32例BCS中，8例為單純下腔靜脈阻塞，2例為單純肝靜脈阻塞，22例為下腔靜脈阻塞伴肝靜脈阻塞。30例下腔靜脈阻塞中，膜性16例和節(jié)段性14例，阻塞部位分別為肝段26例、膈段2例及膈上段2例。24例肝靜脈阻塞中，其中肝靜脈開(kāi)口處阻塞19例，肝靜脈分支阻塞5例。B-TFE和3D DCE-MRA準(zhǔn)確診斷各型BCS的例數(shù)見(jiàn)表1。由表1可知，B-TFE和3D DCE-MRA診斷正確率分別為87.5% (28/32)和93.8% (30/32)，兩者結(jié)合診斷正確率為100%。3例下腔靜脈內(nèi)血栓在兩序列圖像上均清楚顯示(圖1～5)。

表1 B-TFE和3D DCE-MRA準(zhǔn)確診斷各型BCS的例數(shù)(例)Tab.1 The case of BCS correctly diagnosed with B-TFE and 3D DCE-MRA (n)

表2 B-TFE和3D DCE-MRA顯示32例BCS側(cè)支循環(huán)的情況(支)Tab.2 The collateral circulation of BCS of 32 cases displayed on B-TFE and 3D DCE-MRA images (branches)

圖1～6 同一患者。T1WI(圖1)、T2WI(圖2)示下腔靜脈肝段節(jié)段性阻塞，流空低信號(hào)消失，肝左、中靜脈增粗迂曲，開(kāi)口部阻塞；多角度斜軸面(圖3)、冠狀面(圖4)、矢狀面(圖5) B–TFE清晰顯示下腔靜脈肝段節(jié)段性阻塞、內(nèi)見(jiàn)血栓信號(hào)，肝靜脈近段擴(kuò)張、開(kāi)口部阻塞及肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)形成；3D DCE-MRA MIP (圖6)示下腔靜脈肝段節(jié)段性充盈缺損，肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)形成 圖7，8 同一患者的3D DCE-MRA MIP圖像斜冠狀面(圖7)、軸面(圖8)示梗阻肝靜脈遠(yuǎn)側(cè)端由數(shù)量不等的交通支連通于右后下肝靜脈和尾葉靜脈，后兩者匯入下腔靜脈。Fig.1—6 The same patient.T1WI (Fig.1) and T2WI (Fig.2) showed IVC segmental obstruction, fl ow void was disappear, left and intermediate HV were augmented with peristome obstruction.axial (Fig.3), coronal (Fig.4) and sagittal (Fig.5) B–TFE images showed IVC segmental obstruction with thrombus, HVs were augmented with peristome obstruction, and inter- and outer-hepatic collateral circulation.3D DCE-MRA MIP image (Fig.6) showed segmental fi lling defect in IVC, with inter- and outer-hepatic collateral circulation formed.Fig.7, 8 Coronal (Fig.7) and axial (Fig.8) 3D DCE-MRA MIP images showed HV obstruction, with lots of collateral vessels communicated with right lower posterior HV and caudate vein, which imported into IVC.

2.2 BCS的側(cè)支循環(huán)

B-TFE和3D DCE-MRA對(duì)肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)的顯示情況見(jiàn)表2。由表2可知，B-TFE對(duì)肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的顯示優(yōu)于3D DCE-MRA，而后者對(duì)肝外側(cè)支循環(huán)的顯示更佳(圖6～8)。

3 討論

BCS的病因?qū)W有先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)、機(jī)械性損傷學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)、感染靜脈炎學(xué)說(shuō)等[6]；韓新強(qiáng)等[7]提出環(huán)境和膳食因素導(dǎo)致體內(nèi)微量元素異常對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及血管形態(tài)和功能影響學(xué)說(shuō)。根據(jù)梗阻部位，祖茂衡等[8]將BCS分為3種類(lèi)型：下腔靜脈阻塞型、肝靜脈阻塞型及混合性阻塞型(下腔靜脈和肝靜脈阻塞)。根據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程BCS可分為：急性期、亞急性期、慢性期。由于BCS沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，所以延誤診斷或漏診、誤診的較多；近年來(lái)由于影像學(xué)檢查技術(shù)的迅速發(fā)展和診斷水平的提高，BCS的診斷率有了很大提高。

B-TFE可無(wú)間隔掃描，可用于回顧性重建，掃描時(shí)間短，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)所造成的偽影[9]，多角度成像有利于血管病變的顯示。B-TFE圖像上，IVC內(nèi)隔膜呈天幕狀、膈頂狀等信號(hào)；節(jié)段狀病變表現(xiàn)為IVC亮血流信號(hào)在多個(gè)層面上消失，B-TFE還可顯示閉塞兩端下腔靜脈相對(duì)空間位置關(guān)系、下腔靜脈的走形方向和角度、閉塞近心端下腔靜脈的情況；肝靜脈阻塞表現(xiàn)為肝靜脈主干纖細(xì)亮血流信號(hào)模糊或肝靜脈主干影消失，開(kāi)口部狹窄或閉塞可見(jiàn)等信號(hào)隔膜；肝內(nèi)、外側(cè)支呈迂曲粗大亮信號(hào)異常血管，B-TFE序列對(duì)于肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)的細(xì)小血管優(yōu)勢(shì)尤其明顯，肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)是對(duì)BCS的高度提示，肝外側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)與否、分布情況及主要引流通道類(lèi)型等對(duì)于BCS的綜合評(píng)估均具有重要作用[3-4,10]。

3D DCE-MRA對(duì)血管性病變的顯示和診斷具有重要價(jià)值[11]。下腔靜脈的節(jié)段性阻塞表現(xiàn)為管狀或錐狀狹窄，膜性阻塞表現(xiàn)為天幕狀或膈頂狀阻塞，并且下腔靜脈阻塞的具體部位(如肝段、膈段及膈上段)也可被明確顯示。肝靜脈阻塞則表現(xiàn)為血管內(nèi)阻塞物或局限性狹窄。

本組B-TFE漏診混合性阻塞型4例，其中2例為下腔靜脈膜性阻塞狹窄、2例為肝靜脈膜性阻塞狹窄，隔膜極薄，B-TFE信號(hào)顯示不清，結(jié)合3D DCEMRA表現(xiàn)為隔膜呈天幕狀斜行低信號(hào)而確診。本組中1例混合性阻塞型和1例單純肝靜脈阻塞患者呼吸深度不一致，空間數(shù)據(jù)錯(cuò)位而減影不良導(dǎo)致3D DCEMRA上對(duì)肝靜脈阻塞漏診，結(jié)合B-TFE得以確診。在側(cè)支循環(huán)的顯示方面，B-TFE對(duì)肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的顯示優(yōu)于3D DCE-MRA，而后者對(duì)肝外側(cè)支循環(huán)的顯示更佳。筆者認(rèn)為，3D DCE-MRA為冠狀面成像，對(duì)肝靜脈及肝內(nèi)側(cè)支的顯示因此有一定的劣勢(shì)，但對(duì)主要為上下走行的IVC和肝外側(cè)支顯示清楚；而多方位B-TFE則更有利于肝靜脈和肝內(nèi)側(cè)支的顯示，但由于其本身技術(shù)的限制，對(duì)血管性病變的顯示，尤其是IVC和肝外側(cè)支則不及3D DCE-MRA。

總之，多方位B-TFE及3D DCE-MRA對(duì)BCS的定位、定性準(zhǔn)確率高，兩者各具優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充，聯(lián)合運(yùn)用B-TFE及3D DCE-MRA是診斷BCS的理想方法。

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