■陳曉汝

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設中的財政支持分析

■陳曉汝

自古以來，中國都是一個扎根于農(nóng)業(yè)的國家，要實現(xiàn)經(jīng)濟的飛速發(fā)展，必須要有發(fā)達的農(nóng)業(yè)作為強大的支撐。作為“三農(nóng)”問題要素之一，農(nóng)民是農(nóng)村發(fā)展中最活躍的因素，農(nóng)民健康狀況亦因此成為備受眾人矚目的焦點，國家對此也一直給予了高度重視。

醫(yī)療衛(wèi)生服務建設是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制仍然存在明顯的不公平現(xiàn)象，尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的不公平，已經(jīng)成為社會各界矚目的焦點問題。經(jīng)費短缺和體制缺陷嚴重制約著我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對農(nóng)民健康狀況和生活環(huán)境條件具有極大的負面影響，不利于提高農(nóng)村勞動生產(chǎn)率，阻礙農(nóng)村經(jīng)濟增長。經(jīng)過深入的理論研究和實地考察，筆者認為政府的財政投入是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設中的重要因素。

一、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀及問題

上個世紀50年代以來，中國在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)領域取得了舉世矚目的成就，通過建立農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)、組建鄉(xiāng)村醫(yī)療服務隊伍、建立合作醫(yī)療制度等舉措，在70年代末成功地達到了高達85%的農(nóng)村人口醫(yī)療保障覆蓋率。然而隨著改革開放的到來，原有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的進程中由于過度的市場化而逐漸崩析，財政投入的減少、政府職能在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務中的嚴重缺位更是使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的建設陷入了困境。盡管從90年代起政府開始致力于恢復農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但收效甚微。即使是在恢復的高峰期，合作醫(yī)療的覆蓋率占全國行政村的比例也僅有17%，農(nóng)村居民參與者僅占農(nóng)村全部人口的9.6%。

隨著經(jīng)濟的快速增長以及社會對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生關注度的提高，國家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革不斷深化，加大了財政投入，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境條件已經(jīng)得到顯著的改善。在黨中央、國務院的領導下，全國各地已初步建立起醫(yī)療衛(wèi)生體系框架，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎平臺和直接為農(nóng)民服務的機構(gòu)，與新農(nóng)合體系相互配合、相互促進，共同組成了保障農(nóng)民健康的有機組成部分。

但在現(xiàn)階段，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍然存在許多問題，主要包括：

（一）政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的整體財政投入不足，個人醫(yī)療負擔加重，生活水平下降

工業(yè)化進程的推進及經(jīng)濟的發(fā)展使得我國的人口老齡化問題日益嚴重。人口不斷增長的同時死亡率也在下降，人口基數(shù)不斷擴大，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也日益增長。然而政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政支出并沒有呈現(xiàn)出相應的增長趨勢。

醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不斷增長的同時政府投入下降所帶來的結(jié)果，就是個人在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出不斷增加。1980年個人衛(wèi)生支出為30.35億元，僅占衛(wèi)生總費用的21.2%，1990年該比例上升為35.7%，而到了2000年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例高達59%，超過了半數(shù)，個人成為醫(yī)療衛(wèi)生服務最重要的支付者。個人負擔的醫(yī)療費用不斷增加，就意味著用于其他生活支出的可支配收入不斷減少，這在一定程度上限制了人們生活水平的提高。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的配置比例嚴重失調(diào)

城鄉(xiāng)資源配置比例失調(diào)是我國經(jīng)濟發(fā)展中一個突出的問題，在醫(yī)療衛(wèi)生領域也不例外。作為一個農(nóng)業(yè)大國，我國農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诒壤慕^大多數(shù)，農(nóng)村所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻遠遠不及城市。2000年農(nóng)村人口約為80379萬人，占全國總?cè)丝诘?3.91%，而農(nóng)村衛(wèi)生總費用為1527.80億元，全國衛(wèi)生總費用為4586.63億元，所占比例僅為33.30%。2005年，全國共有萬元以上醫(yī)療衛(wèi)生設備1552472臺，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院168569臺，占全國總數(shù)的10.08%?？梢钥闯觯青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的比例極其不平衡，農(nóng)村居民醫(yī)療需求得不到滿足，這也是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設進程的阻力之一。

二、財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的理論依據(jù)

財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設中起著基礎性和決定性的作用。作為開展救助工作、培訓醫(yī)療人員、設立醫(yī)療機構(gòu)的主要資金來源和保證，政府的財政支持在理論上也具備了其存在的合理性和支持論據(jù)。

首先，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的“公共產(chǎn)品”性質(zhì)是政府投入資金提供服務的根本依據(jù)。從理論上講，在完全競爭市場中，市場能夠通過價格等機制自發(fā)地對資源進行合理配置，達到“帕累托最優(yōu)”的狀態(tài)。但在現(xiàn)實中，完全競爭的市場是不存在的。信息不對稱、外部性等問題使得以私人利益最大化為原則的市場無法對資源進行有效配置，此時存在“市場失靈”。農(nóng)村衛(wèi)生領域的商品具有很強的非競爭性和非排他性，醫(yī)療領域中也存在著具有很強外部性的活動和道德風險等問題，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務就是一個存在“市場失靈”的領域。而政府干預是糾正“市場失靈”的最主要手段。公共財政理論和公共產(chǎn)品理論認為，政府應在市場無法有效配置資源的領域承擔起提供公共產(chǎn)品的責任。通過財政支出為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生提供可靠的保障，這有利于充分發(fā)揮財政資源配置職能，改善農(nóng)村居民的衛(wèi)生條件和生活環(huán)境。

其次，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務存在“帕累托改善”的可能性?！芭晾弁懈纳啤笔侵父纳埔徊糠秩烁＠耐瑫r并沒有使另一部分人的福利狀況變壞。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村之間的配置比例嚴重不協(xié)調(diào)，占少數(shù)的城鎮(zhèn)人口擁有大量的資源，醫(yī)療衛(wèi)生服務在城鎮(zhèn)出現(xiàn)供過于求、資源閑置的現(xiàn)象；而人口占大多數(shù)的農(nóng)村卻由于醫(yī)療衛(wèi)生設備匱乏、醫(yī)護人員欠缺、衛(wèi)生條件惡劣，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給遠遠不能滿足農(nóng)民的需求。將財政投入由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的邊際效率，從而達到優(yōu)化資源配置和增加社會總福利。此外，近年來我國城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴大，農(nóng)村居民的收入增長水平卻大大低于城鎮(zhèn)居民的收入增長水平。2001年到2004年，農(nóng)村人均年收入分別為2366.4 元 、2476.0 元 、2700.0 元 和2936.0元，而城鎮(zhèn)居民人均年收入分別為 6792.0元、7703.0元、8472.3元和9422.0元，差距最大時城鎮(zhèn)人均年收入可以達到農(nóng)村人均年收入的3.2倍，而城鄉(xiāng)居民的個人衛(wèi)生支出卻大體相當，這意味著農(nóng)村居民承擔了更多的醫(yī)療衛(wèi)生負擔，更需要財政資金的支持。

三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政支持情況及主要問題

在經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型和改革開放的過程中，由于市場化的沖擊和影響，政府在提供醫(yī)療衛(wèi)生等公共產(chǎn)品方面的職能萎縮，原本的計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制。醫(yī)療衛(wèi)生本身具有典型的公共產(chǎn)品特征，這樣的轉(zhuǎn)變不可避免地產(chǎn)生了一系列的矛盾和問題。尤其是在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，政府財政支持的缺位為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務建設的融資帶來了不小阻力。

（一）政府投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政支出不足

從1980年到2005年的20年間，我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長，然而這其中政府投入的財政資金比例逐年下降，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例越來越高，并最終超過了政府投入和社會支出，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要資金來源。財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的減縮直接導致了能用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務建設的資金減少。從絕對量上看，1991~2002年，農(nóng)村衛(wèi)生總費用僅增長了2.96倍；從相對量看，農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例由1991年的12.54%下降到了2002年的6.23%。政府作為公共產(chǎn)品的提供者，卻沒能很好地履行其服務人民的職能。除了財政投入總量的減少，城鄉(xiāng)資源分配不均、各級政府將財政資源優(yōu)先用于其他用途、中央政府的無經(jīng)費式指令等也是導致基層政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的直接投入不足的影響因素。

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政投入結(jié)構(gòu)不合理

財政資金投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的用途主要有三方面：第一，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補助經(jīng)費，主要用于農(nóng)村疾病預防及治療，以政府財政預算的形式向各類醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生機構(gòu)提供；第二，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項補助經(jīng)費，指各級財政部門對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務建設的投資補助和其他專項補助，主要包括設備購置、房屋設備維修、社會醫(yī)療欠費等撥款；第三，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生其他撥款，是針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重點問題，由政府主管部門進行集資和資助的專項撥款，包括農(nóng)村計劃生育費用、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生行政管理費用等。

從近年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補助經(jīng)費主要用于醫(yī)療機構(gòu)支出，并且其中大多數(shù)為醫(yī)務人員的工資支出，而投向衛(wèi)生機構(gòu)的財政資金則一再減少。例如，2000年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本補助經(jīng)費為86.31億元，其中農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)補助經(jīng)費為67.98億元，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)補助經(jīng)費僅為18.33億元。衛(wèi)生機構(gòu)的財政資金支持有限，直接影響了農(nóng)村公共衛(wèi)生條件的改善，不利于疾病的預防。就醫(yī)療衛(wèi)生支出的用途結(jié)構(gòu)來看，財政資金多用于醫(yī)護人員工資支出而非硬件建設，農(nóng)民直接受益的程度下降。此外，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項補助經(jīng)費和其他撥款也在不斷下降。

四、財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策建議

針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設進程中財政支持遇到的實際問題和阻礙因素，綜合考慮理論依據(jù)和現(xiàn)實可能性，本文擬從以下幾個方面提出完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的政策建議：

（一）完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政保障機制，進一步加大財政投入力度

增加財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，可以從兩個方面進行。

1、加大財政對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政資金投入總量。雖然政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視已經(jīng)大大加強，在該領域的資金投入也在逐年增加。但目前財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體支持水平還遠遠跟不上我國的經(jīng)濟發(fā)展速度，與財政支出的增長不成比例。應更進一步地增強財政的支持力度，將衛(wèi)生支出納入政府支出預算中，切實保障醫(yī)療衛(wèi)生基本經(jīng)費和撥款落到實處。

2、將財政投入的重點由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，尤其是向貧困地區(qū)傾斜。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置比例嚴重失衡導致醫(yī)療衛(wèi)生服務在城鎮(zhèn)供過于求，而在農(nóng)村地區(qū)供不應求。城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入邊際效益遞減，使整個醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)存在著“帕累托改善”的可能性。財政資金投向農(nóng)村尤其是貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移，不僅能夠優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，確保貧困人口能夠享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，提高資金使用效率，還能增加社會總福利。

（二）優(yōu)化財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的投入結(jié)構(gòu)

1、資金投入重心應由醫(yī)療領域向衛(wèi)生預防領域轉(zhuǎn)移。在我國的艾滋病病例中，大部分患者都是由于沒有預防意識或者沒有做好預防措施而感染上艾滋病，而一旦患病，治愈的難度大大增加。由此可見，疾病的預防比治療更為重要。根據(jù)世界銀行提供的數(shù)據(jù)，同樣的資金投入到預防領域比投入到治療領域能產(chǎn)生更大的效益。政府有必要加大在衛(wèi)生環(huán)境改善及傳染病預防宣傳方面的投入。

2、資金主要用途應由人員工資支出轉(zhuǎn)向設備更新購置。目前財政資金在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中主要還是用于養(yǎng)人而非提高服務的軟硬件水平。這樣的支出結(jié)構(gòu)沒有將資金使用的目標落到實處。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術和服務水平已經(jīng)越來越不能適應農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，服務農(nóng)民的質(zhì)量和能力得不到保障，逐漸陷入“癱瘓”狀態(tài)。

3、投入對象應由醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者向消費者（即農(nóng)民）轉(zhuǎn)移。長期以來財政對醫(yī)療衛(wèi)生服務的補貼主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等服務的提供方，這是針對過去農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的現(xiàn)象所建立起來的補貼機制。如今農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨的主要問題已經(jīng)不再是產(chǎn)品和服務供給的短缺，而是農(nóng)民收入增長水平緩慢，難以支付購買醫(yī)療衛(wèi)生服務的費用，“因病返貧”的現(xiàn)象屢見不鮮。將資金補貼給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并不能使農(nóng)民直接從財政支持中受益，因而醫(yī)療衛(wèi)生需求仍然得不到保障。

（三）建立和完善財政資金的運行機制

轉(zhuǎn)變政府資金支付的方式，摒棄過去單純的直接支付方式，對于需要投入資金的項目進行成本──效益分析，以此確定財政撥款的規(guī)模和方向。根據(jù)具體的項目確定績效考評指標，制定考核標準，對項目的實施效果進行跟蹤考評，是提高財政資金在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域使用效率的重要方式。

（本文系中南財經(jīng)政法大學“明理杯”大學生優(yōu)秀科研成果激勵計劃項目）

中南財經(jīng)政法大學財稅學院）