陳 俊，張曉明，蒲文川，劉長(zhǎng)春，蒲自坤

(四川省通江縣人民醫(yī)院骨科，四川 通江 635700)

肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of humerus，SFH)是兒童最常見的骨折之一，占兒童全身骨折的26.7%，占肘關(guān)節(jié)骨折的55% ～75%。好發(fā)于于3～12歲兒童，尤多見于5～8歲，其中伸直型約占98%［1，2］。GartlandⅢ型SFH 多由較大暴力引起，骨折完全移位旋轉(zhuǎn)或軟組織崁入斷端。因解剖上的特殊性，在肱骨遠(yuǎn)端干骺端較大的內(nèi)、外側(cè)柱之間的連接是1 mm薄的骨板，該部位呈前后位的寬扁狀，復(fù)位如同兩把刀子相互對(duì)合，閉合復(fù)位容易失敗并出現(xiàn)成角畸形。現(xiàn)回顧性分析3年間我院收治的兒童GartlandⅢ型SFH的臨床資料，總結(jié)此類損傷的治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年11月我院骨科收治的GartlandⅢ型SFH患兒23例，男14例，女9例;年齡2.5～13歲，平均8歲4個(gè)月;致傷原因:跌倒傷15例，高處墜落傷3例，游樂(lè)場(chǎng)上摔傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2.5～218小時(shí)，平均53.13小時(shí)。其中1例合并骨間掌側(cè)神經(jīng)損傷，1例合并橈神經(jīng)損傷，1例合并肱動(dòng)脈損傷，1例合并尺骨骨干骨折。開放性骨折3例。左側(cè)12例，右側(cè)11例，骨折類型伸直型骨折22例，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型7例，屈曲型骨折1例。所有患兒均為閉合復(fù)位治療失敗后采用小切口聯(lián)合入路(肘外側(cè)+內(nèi)側(cè))交叉穿針或外側(cè)穿入2～3根針固定治療。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。俯臥位，患肢放C型臂臺(tái)上，先做肘外側(cè)切口，于肱骨外上髁向上作一長(zhǎng)約3 cm縱切口，依次切開皮膚，筋膜，由肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌和肱三頭肌之間進(jìn)入骨折端。充分暴露骨折端后，清理骨折端間的積血、碎骨片、軟組織等，輕輕牽拉骨折兩端將骨折準(zhǔn)確復(fù)位。準(zhǔn)備0.8～2 mm直徑的克氏針數(shù)枚，根據(jù)年齡、體型、骨折端情況選取合適大小1～2枚克氏針自肱骨外上髁處進(jìn)針固定，克氏針在冠狀面上與肱骨干縱軸成45°，矢狀面上向后10°經(jīng)過(guò)骨折線穿透對(duì)側(cè)近端骨皮質(zhì);骨折復(fù)位固定后一手屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，另一手觸摸骨折斷端，如感覺(jué)斷端穩(wěn)定則只需固定外側(cè)，如斷端不穩(wěn)定，則將肘關(guān)節(jié)從伸直至屈肘50°位左右，拇指觸摸到內(nèi)上髁，于肱骨內(nèi)上髁處做一長(zhǎng)約1 cm小切口，直接顯露內(nèi)上髁，穿針固定時(shí)從尺神經(jīng)溝前內(nèi)上髁頂點(diǎn)進(jìn)針，斜向外上方進(jìn)針，穿透骨折近端外側(cè)骨皮質(zhì)。內(nèi)外側(cè)固定的枚克氏針應(yīng)在骨折線近端1.5～2 cm處相交叉，對(duì)于大齡兒童可加用2枚交叉克氏針固定;對(duì)年齡小于5歲的患兒，僅須在外側(cè)采用2枚克氏針平行固定即可獲得良好的穩(wěn)定。固定完成后輕柔伸肘、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，觀察攜物角及穩(wěn)定性，并用C型臂X射線機(jī)透視觀察克氏針位置，復(fù)位及克氏針位置良好、固定可靠，將針尾折彎剪短置于皮下或體表，切口置引流皮片，分層縫合。屈肘60°～75°前臂旋前位并用肘關(guān)節(jié)后側(cè)制動(dòng)支具固定及吊帶懸吊。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流皮片，減少切口包扎敷料以確保肘關(guān)節(jié)在后側(cè)制動(dòng)支具內(nèi)緊密貼附和準(zhǔn)確匹配，術(shù)后第2天起在醫(yī)師指導(dǎo)下佩戴肘后支具健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)組指上舉，行肱二、三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，行伸指總和屈指總等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每組10～20個(gè)，每次3組，每天3～4次;1周后增加肩、腕關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，并做指與腕的抗阻練習(xí)，即指屈、伸和腕關(guān)節(jié)屈、伸;2周后拆除肘后制動(dòng)支具，肘關(guān)節(jié)厚敷料包扎彈力“8”字形繃帶固定，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行伸、屈肘關(guān)節(jié)，且每日逐漸縮短吊帶長(zhǎng)度，加大屈肘程度;晚上持續(xù)用肘后夾板固定;術(shù)后4～6周，拔出克氏針，吊帶繼續(xù)懸吊1周，由主動(dòng)-助力運(yùn)動(dòng)進(jìn)展至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，并開始進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí)，功能性使用患側(cè)上肢。術(shù)后12周逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)和體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪方式與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后即復(fù)查拍攝肘關(guān)節(jié)正位與側(cè)位X射線片?；純盒g(shù)后1、2、3、4、6周及3、6、12個(gè)月至門診隨訪，常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正位與側(cè)位X射線片，評(píng)估骨折愈合、肘內(nèi)翻、骨化性肌炎、屈曲攣縮發(fā)生情況及測(cè)量提攜角。末次隨訪時(shí)采用改良美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital of special surgery，HSS)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)估［3］。此評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能、伸屈范圍，肌力、屈曲攣縮、伸直攣縮、旋前、旋后、手術(shù)滿意程度、ADL恢復(fù)時(shí)間、工作恢復(fù)時(shí)間、訓(xùn)練恢復(fù)時(shí)間及競(jìng)技比賽恢復(fù)時(shí)間等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為100分，優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:≤69分。

2 結(jié)果

1例患兒在院外經(jīng)多次手法復(fù)位夾板固定，入院時(shí)已發(fā)生左前臂壞死而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行截肢術(shù)，其余22例患兒手術(shù)時(shí)間35～75分鐘，平均59.23分鐘。23例患兒均獲得隨訪，時(shí)間為3～16個(gè)月，平均5.7個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～7周，平均5周(圖1)。提攜角－7°～19°，平均 11.8°。術(shù)后并發(fā)癥情況:1例發(fā)生屈曲攣縮，肘關(guān)節(jié)伸肘在120°以內(nèi);2例發(fā)生骨化性肌炎，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度喪失＞25°，未作進(jìn)一步切除處理，隨訪觀察1年后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，骨化之團(tuán)塊明顯減小(圖2);3例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，但肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)良好;2例術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀的患兒，術(shù)后在1個(gè)月內(nèi)均自行恢復(fù)。末次隨訪HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)12例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率為81.82%。本組無(wú)一例發(fā)生感染、內(nèi)固定失敗及醫(yī)源性神經(jīng)損傷，切口均一期愈合。

圖1 治療前后情況對(duì)比a:術(shù)前正側(cè)位片示肱骨髁上骨折錯(cuò)移位明顯兒童Gartland type IIISFH;b:術(shù)后3天正側(cè)位X射線示復(fù)位良好;c:術(shù)后15天骨折愈合情況;d:術(shù)后21天骨折愈合情況;e:術(shù)后30天骨折愈合情況;f:術(shù)后45天骨折完全愈合，患肘功能恢復(fù)良好

圖2 發(fā)生骨化性肌炎患兒SFH治療前后情況對(duì)比

3 討論

3.1 SFH手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及切開復(fù)位的技巧 本組研究表明，傷后及時(shí)就診、術(shù)中精確的復(fù)位、術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練，與肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率呈正相關(guān)。按照傳統(tǒng)觀念，小兒SFH屬于急診手術(shù)范圍，主張?jiān)?小時(shí)內(nèi)手術(shù)。但是由于我院處于縣城，傷后患兒到我院就診時(shí)已往往在2～3天以后，時(shí)間長(zhǎng)者甚至超過(guò)9天，且多數(shù)患兒在院外已行手法復(fù)位夾板固定等治療。本組患兒傷后至手術(shù)時(shí)間平均53.13小時(shí)，Vuslat等［4，5］認(rèn)為就診時(shí)間超過(guò) 32 小時(shí)應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療;Qing-Lin等［6］以超過(guò)12小時(shí)手術(shù)與較早手術(shù)比較，認(rèn)為兩者在手術(shù)并發(fā)癥上沒(méi)有明顯區(qū)別，只是超過(guò)12小時(shí)后術(shù)中失血與手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。我們主張對(duì)X射線表現(xiàn)已明確骨折旋轉(zhuǎn)移位的患兒，最好少進(jìn)行或不進(jìn)行手法復(fù)位嘗試，而直接采用小切口肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路或加內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定，此入路表淺、簡(jiǎn)便、安全，具有直視下協(xié)調(diào)操作，復(fù)位快捷、即可清楚顯露骨折端，也便于在直視下更好地進(jìn)行尺側(cè)骨折端復(fù)位，同時(shí)還可在直視下保護(hù)尺神經(jīng)，杜絕穿針造成的尺神經(jīng)損傷的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)中滿意的復(fù)位是克氏針固定的先決條件，而獲得滿意復(fù)位的關(guān)鍵是正確判斷SFH在三維空間真實(shí)的移位情況，術(shù)中先整復(fù)冠狀面和水平面的移位，最后整復(fù)矢狀面的移位。過(guò)伸肘關(guān)節(jié)、軸向牽引，可獲得對(duì)位，自骨折遠(yuǎn)側(cè)端后方向前擠壓，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，先自外側(cè)置入克氏針獲得暫時(shí)的固定，如果需要置入內(nèi)側(cè)的克氏針，肘關(guān)節(jié)伸直位有助于保護(hù)尺神經(jīng)。

3.2 術(shù)后康復(fù)策略 兒童SFH正確的早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改善肘關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥對(duì)生存質(zhì)量及發(fā)育的影響，提高患兒日常生活活動(dòng)能力。國(guó)外學(xué)者研究表明［7］，關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展后可導(dǎo)致骨化性肌炎，而在過(guò)去常常作為好的治療理念在傷后實(shí)施，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代的骨科治療理念已經(jīng)不只是手術(shù)、藥物等，Je Me等［7］將術(shù)后肘關(guān)節(jié)骨折與軟組織愈合分為三期:術(shù)后炎癥/保護(hù)期(0～2周)、纖維形成/骨折穩(wěn)定期(第2～4周)及瘢痕成熟和骨折愈合期(第4～8周)。我們針對(duì)不同愈合階段制定相應(yīng)的康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練措施，炎癥/保護(hù)期以控制水腫及疼痛為主，在后側(cè)肘托支具固定下進(jìn)行健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)組指上舉及行肱二、三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練;纖維形成/骨折穩(wěn)定期，在無(wú)痛的情況下減少上肢處于保護(hù)性靜止體位的時(shí)間，盡量主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行頭上位訓(xùn)練及伸手取物活動(dòng)以及抓物訓(xùn)練;瘢痕成熟和骨折愈合期，主動(dòng)、主動(dòng)輔助行肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展以及前臂旋前旋后訓(xùn)練，在日常生活中功能性使用患側(cè)上肢。我們認(rèn)為早期主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉可以加快損傷部位血液循環(huán)、加強(qiáng)代謝，使損傷關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的血液及滲出液盡快吸收，提高肘關(guān)節(jié)屈伸肌肉的自身募集率，提高屈肘肌和伸肘肌單位時(shí)間內(nèi)的屈伸強(qiáng)度，從而保持關(guān)節(jié)周圍軟組織的正常順應(yīng)性，是本組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高的主要原因之一。

3.3 小兒SFH相關(guān)并發(fā)癥的影響因素 本組研究中3例患兒發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，其發(fā)生率為13.6%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童SFH合并肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率達(dá)3% ～57%［8］。由此可見，無(wú)論是閉合復(fù)位或切開復(fù)位治療后并發(fā)的肘內(nèi)翻畸形，均是兒童SFH治療的難題之一，有待于進(jìn)一步研究和探討。我們認(rèn)為，肘內(nèi)翻主要源于骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)以及傾斜畸形，術(shù)中精確的復(fù)位及良好的固定是預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生的基礎(chǔ)，本研究結(jié)果也表明，此類骨折的隨訪中不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)Baumann角的重要性。即便是發(fā)生肘內(nèi)翻即“槍托”樣畸形，主要涉及美觀問(wèn)題，很少伴發(fā)肘關(guān)節(jié)功能障礙。

2例發(fā)生骨化性肌炎患兒及1例發(fā)生屈曲攣縮患兒來(lái)我院就診時(shí)間均在傷后5天以后，已在院外予以多次手法復(fù)位及夾板固定治療，就診時(shí)傷肘腫脹較為嚴(yán)重。國(guó)外學(xué)者研究表明［9］，早期給予多次復(fù)位、夾板固定及石膏過(guò)緊引起遲發(fā)血管問(wèn)題，本組研究中1例患兒因橈動(dòng)脈損傷漏診而誤用過(guò)緊的夾板固定而至左前臂發(fā)生壞死而行截肢。創(chuàng)傷性骨化性肌炎的確切病因雖然尚不完全清楚，但其發(fā)生機(jī)制目前主要認(rèn)為外傷是發(fā)病的重要因素，創(chuàng)傷造成滲出和炎細(xì)胞浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)前方肱肌內(nèi)血腫形成，受損傷的骨組織向其周圍釋放大量的骨誘導(dǎo)因子及各類活性細(xì)胞的共同參與下，通過(guò)軟骨內(nèi)化骨或膜內(nèi)化骨的誘導(dǎo)，血腫逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，影響肌肉收縮功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。我們主張小兒SFH應(yīng)避免多次整復(fù)、康復(fù)期切忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)、外固定時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng);術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)完畢應(yīng)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。為減少異位骨化的發(fā)生，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減少骨膜外剝離，手術(shù)結(jié)束時(shí)徹底沖洗切口并通暢引流，術(shù)后口服吲哚美辛片等。

本組2例患兒合并神經(jīng)損傷，發(fā)生率為9%，與國(guó)外學(xué)者［10］報(bào)道神經(jīng)損傷的發(fā)病率(7% ～13.3%)近似。1例患兒術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)因骨間前神經(jīng)麻痹致患側(cè)拇指及示指末節(jié)屈曲活動(dòng)不能，1例患兒因橈神經(jīng)挫傷致患肢虎口區(qū)麻木，拇指外展不能，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)是由骨折塊外移挫傷橈神經(jīng)所致，我們認(rèn)為此類神經(jīng)損傷多為不全性、功能性損傷，大多數(shù)為神經(jīng)麻痹，幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)，傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。如果對(duì)此損傷重視不夠，術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)神經(jīng)功能的仔細(xì)檢查，對(duì)開放骨折或閉合骨折的手術(shù)前疑似神經(jīng)損傷而手術(shù)內(nèi)固定時(shí)未行相關(guān)神經(jīng)探查等，則可能導(dǎo)致漏診或誤診。

綜上所述，本研究表明兒童SFH的治療極具挑戰(zhàn)性，及時(shí)就診，術(shù)中良好的復(fù)位及牢固的固定，術(shù)后按軟組織恢復(fù)期分階段指導(dǎo)功能鍛煉，能明顯縮短固定時(shí)間，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率低?；谂R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)性的考慮，本研究存在一定的局限性，包括研究為回顧性病例分析，病例數(shù)量較少;手術(shù)并非由一組固定的醫(yī)師完成;個(gè)體之間康復(fù)訓(xùn)練的完成度不一;隨訪時(shí)間較短，不能很好的評(píng)估遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能情況，患兒功能可能仍有一定的恢復(fù)空間。但有限的結(jié)果仍可為醫(yī)師選擇兒童SFH的治療方案提供參考。

［1］Wilson MJ，Hunter JB.Supracondylarfracturesof the humerus in children—wire removal in the outpatient setting［J］.Injury Extra，2006，37(8):313-315.

［2］Kazimoglu C，Cetin M，Sener M，et al.Operativemanagement of type III extension supracondylar fractures in children［J］.Int Orthop，2009，33:1089-1094.

［3］Inglis AE，Pellicci PM.Todal elbow replacement［J］.J Bone Joint Surg，1980，62(A):1252-1258.

［4］Vuslat U，Ozdamar O，Murat G，et al.Ahmet UcanerTiming of surgical treatment for type IIIsupracondylar humerus fractures in pediatric patients［J］.JChild Orthop，2009，3(11):217-218.

［5］Erdin E，Yunus D，Serap G，et al.Comparison of radiation exposure times in the treatment of pediatric supracondylar humeral fractures with open-closed reduction and internal fixation［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2010，43(5):400-405.

［6］Qing-Lin H，You-Hua W，F(xiàn)an L.Comparison of complications and results of early versus delayed surgery for Gartland type IIIsupracondylar humeral fractures in pediatric patients［J］.Orthop Surg，2011，3(4):242-246.

［7］Je Me C.Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the orthopedic［S］.2006.

［8］Abdullah E，Melih G，Bülent E，et al.Delayed surgical treatment of supracondylar humerus fractures in children using amedial approach［J］.JChild Orthop，2008，2(1):21-27.

［9］Gupta N，Kay RM，Leitch K，et al.Effect of surgical delay on perioperative complications and need for open reduction in supracondylar humerus fractures in children［J］.JPediatr Orthop，2004，24:245.

［10］Lyons ST，Quinn M，Stanitski CL.Neurovascular injuries in type III humeral supracondylar fractures in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，376:62-67.