周幸蓮

（惠州衛(wèi)生學(xué)校，廣東 惠州 516000）

1 高血壓病

1.1 在藥物治療上增添一新藥

血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類，臨床上常用的有科素亞、海捷亞等。此類新藥通過對(duì)血管緊張素Ⅱ受體的阻滯發(fā)揮降壓作用，可較血管緊張轉(zhuǎn)換酶（ACE）Ⅰ類更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACEⅠ類相同，但不引起咳嗽副反應(yīng)。ARB 類降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥合用（包括ACEⅠ類）。因此，ARB 類是較好的新一類降壓藥，在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用[1]。

1.2 增加了一項(xiàng)降壓目標(biāo)

對(duì)普遍高血壓患者（包括老年人），應(yīng)把血壓降到140/90 mmHg以下。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，應(yīng)使血壓降至130/85 mmHg 以下。

1.3 作了較大修改的是高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

截至第四版教材，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)均為成人高血壓為收縮壓（SBp）≥160 mmHg 和（或）舒張壓（DBp）≥95 mmHg，正常成人血壓為SBp≤140 mmHg，DBp≤90 mmHg，血壓值在上述兩者之間的稱為臨界高血壓。而在第五版以后，明確指出我國(guó)采用當(dāng)前國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即SBp≥140mmHg 和（或）DBp≥90mmHg即診斷為高血壓。“臨界高血壓”這一概念已不再使用。提出了幾個(gè)有關(guān)血壓的新概念及高血壓的分級(jí)（以往是分期，沒有分級(jí)）[2]，見表1。并明確指出上述高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須是在非藥物狀態(tài)下，安靜狀態(tài)下（至少安坐30分鐘以上），兩次或兩次以上非同日重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值。

表1 有關(guān)血壓的幾個(gè)新概念及高血壓分級(jí)

1.4 小結(jié)

為何作出上述修訂，教材上并沒提到。筆者認(rèn)為，血壓水平與心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率呈線性關(guān)系。把高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)值降低，目的是更好地降低腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，作出這樣的修訂顯然更加科學(xué)，更有臨床實(shí)用性和可操作性。

2 消化性潰瘍

2.1 增添了消化性潰瘍的幾種特殊類型

在第三版只提到“球部潰瘍”和“幽門潰瘍”兩種，于第四版添加了“巨大潰瘍”，第五版又添加了3種：（1）無(wú)癥狀性潰瘍；（2）老年人消化性潰瘍；（3）復(fù)合性潰瘍[1～3]。

2.2 變動(dòng)較大的內(nèi)容是病因和治療方面

從第五版開始，將幽門螺桿菌（HP）感染提到了最重要的位置。認(rèn)為HP 感染是消化性潰瘍的主要病因，并大筆墨地?cái)⑹銎渲虏C(jī)理及相關(guān)臨床實(shí)踐證據(jù)。因此，在治療上也作了較大調(diào)整，強(qiáng)調(diào)根除HP。藥物上要常規(guī)加用兩種抗生素，療程及治療策略完全不一樣[3]。第三版提到的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥。第四版認(rèn)為先要區(qū)分HP 感染陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，給制酸劑的同時(shí)選用一種抗生素。制酸藥對(duì)十二指腸潰瘍（DU）療程的為4～6周，對(duì)胃潰瘍（GU）延長(zhǎng)至8～12周?？股匾詢芍転橐化煶?，如第一療程后仍有復(fù)發(fā)，可加用一療程。制酸劑與粘膜防護(hù)劑交替服用。如HP 仍陽(yáng)性，再改用三聯(lián)療法，即一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或次枸櫞酸膠體鉍劑（CBS）＋阿莫西林＋甲硝唑）。對(duì)HP 陰性者，只用一種制酸藥，DU 療程4～6周，GU為8～12周。反復(fù)發(fā)作者長(zhǎng)期給維持量，療程至于一年者多用H2受體拮抗劑（H2RA）來(lái)維持。從第五版開始治療方案截然不同。不管何種潰瘍，都使用一種PPI 或一種膠體鉍劑加克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗生素中的兩種組成三聯(lián)療法（見表2）。

表2 潰瘍病的治療方案

表2的劑量分兩次服，療程7天。如對(duì)甲硝唑耐藥，可改用呋喃唑酮200 mg/d（分兩次服）。初次治療失敗，可用PPI＋膠體鉍劑＋兩種抗菌藥的四聯(lián)療法。治療完成后4周復(fù)查13C 或14C 尿素呼氣試驗(yàn)（13C—UBT 或14C—UBT）。

2.3 小結(jié)

目前，國(guó)際已對(duì)HP 相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)。即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥史，均應(yīng)抗HP 治療。臨床實(shí)踐已證明根除HP 可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。依據(jù)有：（1）根除HP 而無(wú)抑制胃酸分泌作用的治療方案可使?jié)冇行в?；?）用常規(guī)抑制胃酸分泌藥物治療療效不理想的所謂難治性潰瘍，在有效根除HP 治療后得到痊愈；（3）應(yīng)用高療效抗HP 治療一周，隨后不再給予抗?jié)冎委?。療程結(jié)束后復(fù)查，潰瘍的愈合率高于或等于應(yīng)用常規(guī)抑制胃酸分泌藥連續(xù)治療4～6周的愈合率。

3 糖尿病

3.1 第三、四版教材主要在診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型方面作了較大修改

糖尿病主要分兩型，即胰島素依賴型糖尿病（IDDM）或稱Ⅰ型糖尿病，非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）或稱Ⅱ型糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）如有糖尿病癥狀，若隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L和（或）空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.8 mmol/L，可診斷糖尿病。如隨機(jī)血糖＜7.8 mmol/L 及FPG＜5.6 mmol/L，可排除糖尿?。唬?）如結(jié)果可疑（血糖值在上述兩者之間），應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），若 2小時(shí)血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1 mmol/L，可診斷糖尿病，如＜7.8 mmol/L 可排除糖尿病，在≥7.8～11.1 mmol/L 之間為糖耐量異常；（3）如無(wú)糖尿病癥狀，除上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)外，尚需另加一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以確定診斷，即口服葡萄糖后一小時(shí)血糖也≥11.1 mmol/L 或另一次OGTT的2hPG≥11.1 mmol/L或另一次FPG≥7.8 mmol/L，妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與此相同[1～2]。

3.2 第五、六版教材關(guān)于糖尿病分型的主要修改點(diǎn)

（1）取消胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）和非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（2）保留1、2 型糖尿病的名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字；（3）保留妊娠期糖尿?。℅DM）；（4）糖耐量減低（IGT）不作為一個(gè)亞型，而是糖尿病發(fā)展過程中的一個(gè)階段；（5）取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。新的分類法建議主要將糖尿病分成四大類型，即1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊類型和妊娠期糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)修改如下：FPG 3.9～6.0 mmol/L為正常，6.1～6.9 mmol/L 為空腹血糖調(diào)節(jié)受損 （IFG），≥7.0 mmol/L 考慮為糖尿病?？崭沟亩x是至少8小時(shí)沒有熱量的攝入。2003年11月國(guó)際糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG的界限修訂為5.6～6.9 mmol/L。OGTT 中2hPG＜7.7 mmol/L 為正常，7.8～11.1 mmol/L 為IGT，≥11.1 mmol/L 考慮為糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 或FPG≥7.0 mmol/L 或OGTT 中2hPG≥11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需另一天復(fù)測(cè)核實(shí)。不主張作第三次OGTT。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間[3～4]。

3.3 小結(jié)

關(guān)于糖尿病的病因（相關(guān)因素）、發(fā)病機(jī)制和疾病發(fā)展史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療均與舊教材基本相同，但內(nèi)容寫得更具體更詳細(xì)。在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，舊版教材是依據(jù)1985年WHO 糖尿病（DM）研究組工作會(huì)議而規(guī)定的。新版教材是以1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的關(guān)于修改DM 診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議為依據(jù)的。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將FPG≥7.8 mmol/L下調(diào)至FPG≥7.0 mmol/l。經(jīng)過討論，1999年10月我國(guó)DM 學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)語(yǔ)

教材內(nèi)容的更新是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然要求。近年來(lái)，隨著人們生活方式、工作性質(zhì)、飲食習(xí)慣等的不斷改變。許多系統(tǒng)疾病的病種，病原菌菌群都隨之逐漸變化。如80年代之前，心血管疾病常見病種依次為風(fēng)心病、冠心病、先心病、慢性肺心病、心肌炎、心律失常、高血壓心臟病、心肌病和心肌炎。90年代以來(lái)，因物質(zhì)豐富、營(yíng)養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)減少等以致體重超標(biāo)、高脂血癥逐漸增多，高血壓、冠心病躍居首位。而隨著抗生素的廣泛使用，感染得到較好控制，風(fēng)心病的發(fā)病率則逐年下降。另外，又逐漸出現(xiàn)一些新的病種，如急診科常在半夜收到一些在酒吧吃“搖頭丸”或喝啤酒過多所至的麻醉藥品中毒及酒精中毒的病例。在心血管內(nèi)科則有更年期婦女主訴胸悶胸痛，心電圖提示心肌缺血，酷似冠心病，給予冠脈造影結(jié)果冠脈管壁光滑完整看不到有粥樣硬化，最后只能診斷心臟神經(jīng)官能癥?？梢?，醫(yī)學(xué)教育不能一直使用同一版教材。否則，所教出來(lái)的學(xué)生很可能畢業(yè)剛到臨床工作就發(fā)現(xiàn)所學(xué)的知識(shí)已經(jīng)過時(shí)。應(yīng)該實(shí)事求是大膽突破教科書的框架，及時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)最新動(dòng)向。不斷學(xué)習(xí)、熟悉最新的教材內(nèi)容及新的診治方案，在教學(xué)中不斷地作出適時(shí)調(diào)整[5]。

[1]李振宇.內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986.

[2]陳灝珠.《內(nèi)科學(xué)》第四版簡(jiǎn)介[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，2001，30（10）:27.

[3]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[4]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[5]蘇盛通.中職教材編寫之我見[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（12）:125-126.■