周 丹，鄧肖群，管 清，楊曉娟，李長忠，陳 浩，馬 婭

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

乳腺癌是女性易患的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯增高，且有年輕化的趨勢。目前乳腺癌的防治已成為腫瘤防治工作的重要課題。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對患者的預(yù)后尤為重要。在眾多診斷乳腺癌的方法中，影像學診斷是最常用的有效診斷方法。但乳腺良惡性腫塊的影像存在一定的交叉重疊現(xiàn)象。尤其是小于2 cm的乳腺癌，鑒別診斷比較困難。隨著影像診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，乳腺癌的診斷水平有了很大的提高。但在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷方面仍有很大不足，高頻彩超、鉬靶在乳腺癌的診斷方面各有優(yōu)缺點。本文通過對200例經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌的影像資料的分析，探討超聲、鉬靶及其聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌篩查中的價值，提高乳腺癌診斷的準確性。

1 臨床資料

對我院2001年1月至2011年12月經(jīng)手術(shù)和病理證實的200例乳腺癌患者的資料進行回顧性分析。所有患者均選擇術(shù)前一周內(nèi)進行高頻彩超、X線鉬靶檢查，包塊最大直徑小于等于2 cm 且未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者均為女性，年齡16～72歲，平均（45 ±9）歲。

2 儀器和方法

2.1 使用儀器

彩色多普勒超聲診斷儀采用GE Logic7，探頭頻率7.5～12 MHz；X線鉬靶攝像檢查用意大利生產(chǎn)的吉特牌數(shù)字化平板機型，攝像條件根據(jù)患者年齡、乳房大小、堅實度等因素在30～50 KV 電壓范圍內(nèi)調(diào)整。

2.2 高頻彩超檢查方法

患者取平臥體位，雙臂上舉，從12 點開始，按順時針方向?qū)﹄p側(cè)乳腺進行連續(xù)掃查加縱橫掃查。超聲顯示有異常時局部重點掃查，常規(guī)記錄其部位、數(shù)目、大小、縱橫比值、邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無鈣化灶、后方回聲、側(cè)壁聲影、乳腺深淺筋膜及Cooper 韌帶情況以及有無腋窩淋巴結(jié)腫大、局部皮膚增厚、導管擴張等二維超聲形態(tài)學特征。對鉬靶攝片提示有微小鈣化的患者，結(jié)合X線片顯示的乳腺方位進行仔細掃查。同時記錄彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部和周邊的血流信號的形態(tài)、分布、數(shù)量，并測量阻力指數(shù)，取3次的平均值。

2.3 鉬靶攝影

攝取雙側(cè)乳腺軸位和側(cè)斜位片，必要時加照側(cè)位和局部加壓放大攝影，應(yīng)用全自動曝光控制模式。觀察患者的乳腺類型、病灶大小、清晰度、邊緣狀況、形態(tài)、暈圈、病灶內(nèi)部及臨近有無鈣化以及鈣化的大小、形態(tài)、數(shù)目、密度分布、乳頭乳暈的皮膚改變、患側(cè)引流血管是否增粗及腋窩淋巴結(jié)是否腫大等。根據(jù)1983年美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的分類標準進行分類。（1）直接征象：①腫塊影；②邊緣毛刺或牛角狀改變；③結(jié)構(gòu)紊亂，局限致密浸潤；④微小鈣化灶。（2）間接征象：①腫塊周圍粗大血管影；②乳頭凹陷；③腫塊周圍乳腺結(jié)構(gòu)紊亂；④局部皮膚增厚；⑤同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。具有兩項直接征象，或一項直接征象兼有兩項間接征象則診斷為乳腺癌。

2.4 聯(lián)合檢查

高頻彩超、鉬靶檢查中有一項陽性者即診斷為陽性。

3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

4 結(jié)果

4.1 病理檢查結(jié)果

200例乳腺癌中，浸潤性導管癌120例，原位癌34例（導管原位癌27例，小葉原位癌7例），導管內(nèi)癌30例，粘液癌5例，髓樣癌6例，混合型癌3例，分泌型癌2例。

4.2 200例乳腺癌的超聲表現(xiàn)

184例（92%）可見腫塊，其中42例內(nèi)見鈣化，21例可見豐富的血流信號，3例表現(xiàn)為近無回聲，1例見稀疏星點狀血流信號，1例見豐富的短線狀血流信號。PW：錄得動脈頻譜，RI：0.75；8例（4%）僅表現(xiàn)為局部腺體增厚，回聲減低不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂；6例（3%）表現(xiàn)為擴張的導管或管狀結(jié)構(gòu)，管內(nèi)伴或不伴有低弱回聲；2例（1%）僅見鈣化。200例乳腺癌術(shù)前超聲考慮惡性或惡性可疑160例（80%），增生并纖維腺瘤26例，增生并囊腫2例，乳腺增生8例，局部鈣化灶4例。

4.3 200例乳腺癌的X線鉬靶表現(xiàn)

92例可見腫塊或結(jié)節(jié)影，73例可見毛刺征，15例可見微小鈣化，20例腺體結(jié)構(gòu)紊亂。術(shù)前鉬靶考慮惡性或可疑惡性142例，增生58例。

4.4 3種檢查方法對早期乳腺癌診斷的比較

200例乳腺癌術(shù)前超聲診斷敏感性80%；鉬靶診斷敏感性71%；兩者聯(lián)合診斷敏感性為90%（180例）。3 組結(jié)果相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3種檢查方法對200例乳腺癌早期診斷的效果比較

5 討論

乳腺鉬鈀攝片和超聲檢查廣泛應(yīng)用于乳腺癌的診斷，但對兩者敏感性高低的報道各家結(jié)論不一。有人報道鉬靶高于超聲，也有人報道超聲高于鉬靶，持前者觀念者多于后者。而本組結(jié)果提示，我院超聲診斷乳腺癌的敏感性（80%）高于鉬鈀檢查（71%），兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的敏感性明顯提高（90%），差異有統(tǒng)計學意義。但與國內(nèi)較高水平的報道比較，仍有一定差距[1]。分析原因如下，以進一步提高乳腺癌的早期影像學診斷價值。

超聲檢查以二維圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合彩色血流特征進行診斷。典型的乳腺癌的惡性聲像圖征象包括：（1）形態(tài)：不規(guī)則，縱橫比＞1，導管不規(guī)則擴張；（2）邊界：腫塊向周邊生長、成鋸齒狀或成角，有毛刺或有厚薄不均的強回聲暈，周邊呈小分葉狀；（3）回聲：以低回聲為主，后方回聲衰減；（4）鈣化：低回聲內(nèi)部可見不規(guī)則分布的簇狀點狀強回聲；（5）彩色多普勒超聲（Color Deppler Flow Imaging,CDFI）：血流信號豐富，走行不規(guī)則；（6）頻譜：呈高速高阻型。本組資料80%具有上述征象中的兩項或兩項以上而考慮到惡性或惡性可疑。漏診的40例均因超聲表現(xiàn)不典型或檢查醫(yī)生對圖像認識不足。其中26例形態(tài)規(guī)則者，因CDFI 無異常血流信號，誤診為纖維腺瘤。8例因形態(tài)欠規(guī)則，無明顯毛刺征，后方無衰減；或中心部分的低回聲較小，而周邊有較寬的強回聲暈，忽略低回聲部分，而將強回聲暈視為正常的纖維組織而考慮為增生結(jié)節(jié)；或病變彌漫，無邊界明確的腫塊形成，僅表現(xiàn)為導管擴張或局限性腺體增厚，回聲減低不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂而誤診為乳腺增生。兩例因內(nèi)部回聲低，后方有增強效應(yīng)，CDFI 未見血流信號而考慮為增生并囊腫?；仡欉@兩例的超聲圖像，邊界沒有囊腫那么清晰，內(nèi)部不是無回聲，而是很低回聲，這種情況單憑聲像圖很難與囊腫合并感染鑒別。有4例因只見到鈣化未見明顯腫塊而漏診。回顧這4例的超聲圖像，成簇鈣化似乎由多個細小強光斑組成，其旁似見細小不規(guī)則低回聲區(qū)。以后對這種聲像圖結(jié)合臨床局部無脹痛，可以通過局部放大，調(diào)節(jié)分辨率等改善圖像質(zhì)量觀察，并在短期內(nèi)進行復查或超聲引導下穿刺活檢，減少誤診漏診。

鉬靶X線是世界公認的檢測早期乳腺癌的首選影像學檢查方法[2]。典型乳腺癌的X線表現(xiàn)主要是不規(guī)則腫塊影，腫塊較周圍腺體密度高，邊緣模糊或有毛刺。鈣化在乳腺癌的診斷中占據(jù)重要的地位，多發(fā)泥沙或砂粒樣鈣化是鉬靶X線診斷乳腺癌的重要征象。尤其是早期乳腺癌因瘤體較小，密度及邊緣常顯示不清，不易發(fā)現(xiàn)。鈣化常常是鉬靶診斷乳腺癌的唯一陽性依據(jù)。乳腺惡性腫瘤的微小鈣化屬于營養(yǎng)不良性鈣化，是惡性腫瘤組織變性壞死和鈣鹽沉著所致。國外報道簇樣微小鈣化達到5個/cm2 即可提示是乳腺癌[3]。檢測小的成簇鈣化點是鉬靶的優(yōu)勢所在，鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)的很多良性或惡性鈣化灶是高頻超聲無法辨認的。因此，鉬靶X線在定性方面彌補了超聲的不足。本組資料選取乳腺癌腫塊小于2 cm 或無明顯腫塊回聲，術(shù)前鉬靶檢查有典型腫塊的只有92例，另有50例未見明顯腫塊影，卻因典型的成簇鈣化點而考慮惡性。

鉬靶X線與超聲聯(lián)合檢查被稱為診斷乳腺病變的黃金組合[4]，提高了乳腺癌診斷的靈敏度。超聲檢查對乳腺癌的診斷具有快捷、無創(chuàng)、無輻射、可重復性強的特點，特別在腫塊的檢出方面有獨特的優(yōu)勢。但超聲成像的局限性是對檢查醫(yī)師素質(zhì)的依賴性高，對病灶的定性診斷往往不如典型的數(shù)字乳腺鉬靶X線準確，且對僅以惡性鈣化灶為唯一陽性體征的早期乳腺癌容易漏診。而乳腺鉬靶X線檢查是整體乳腺攝片，受檢查者的主觀因素影響較超聲小。但對表現(xiàn)不典型的病變、致密型乳腺、小乳腺的病變以及乳腺小包塊容易漏診，對部位深、靠近胸壁的病變難以顯示。另外，無法了解腫瘤的血供情況。本組200例病變，聯(lián)合檢查可將敏感性提高到90%，誤漏診率降低到10%。鉬靶對超聲未檢出包塊的病例因發(fā)現(xiàn)微鈣化而考慮惡性，對超聲診斷也是一個補充。

總之，超聲和鉬鈀是檢測小乳腺癌的兩種重要影像學手段。鉬鈀有益于發(fā)現(xiàn)無明顯包塊的隱匿性病灶，而超聲對于包塊的檢出優(yōu)于鉬鈀。對兩者結(jié)合進行綜合評價，可明顯提高早期乳腺癌的檢出率。建議對40歲以上的女性可以進行規(guī)范的乳腺超聲普查，發(fā)現(xiàn)異常者行鉬靶檢查。兩者均可疑乳腺癌者進行超聲引導下穿刺活檢，兩者之一可疑乳腺癌者則超聲密切隨訪。

[1]許光中，李凱，封國生.3種影像學檢查方法在乳腺癌早期診斷中的作用[J].首都醫(yī)科大學學報，2009，30（3）：293-297.

[2]Fatemi M，Wold LE，Alizad A，et al.Vibro-acoustic tissue mammography[J].IEEE Trans Med Imaging，2002，21（1）:1-8.

[3]Stampanoni M，Wang Z，Th üring T，et al.The first analysis and clinical evaluation of native breast tissue using differential phase-contrast mammography[J].Invest Radiol，2011，46（12）:801-806.

[4]Stоblen F，Landt S，Ishaq R，et al.High-frequency breast ultrasound for the detection of microcalcifications and associated masses in BI-RADS 4a patients[J].Anticancer Res,2011,31（8）:2575-2581.■