陸茵 徐桂華 李惠玲 金勝姬 朱霞明

（南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京215009）

口腔黏膜炎（Oral mucositis，OM）是放化療腫瘤治療中常見的并發(fā)癥，更是高劑量、清髓性化療藥物作為預(yù)處理方案的造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者最易并發(fā)的嚴(yán)重副反應(yīng)［1］。目前臨床最普遍的預(yù)防口腔黏膜炎方法是利用溫和的口腔沖洗劑進(jìn)行口腔護(hù)理 ，以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔。但是，對(duì)于移植患者來說，常規(guī)的含漱方法并不能很好的預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。預(yù)處理期間采用局部冷療法（即口腔內(nèi)含服冰塊法）在多個(gè)研究者的研究中均發(fā)現(xiàn)，通過局部冷療，減緩局部血液流速從而減少藥物對(duì)黏膜的刺激，可以預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生［2－3］。但長(zhǎng)時(shí)間冷療常常易導(dǎo)致患者產(chǎn)生口麻、冷顫等不適感，冷療的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)時(shí)間目前尚處于探討階段［4］。本研究對(duì)常規(guī)口腔護(hù)理方法與冷療法預(yù)防口腔黏膜炎的最佳契入時(shí)間及效果進(jìn)行探索，獲得了一些新發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用不透光信封隨機(jī)法，按公式法計(jì)算樣本量，共收集2010年9月～2011年8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科進(jìn)行造血干細(xì)胞移植、符合實(shí)驗(yàn)要求的38名患者，脫落3名，將35例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)（1）組12例，實(shí)驗(yàn)（2）組12例，對(duì)照組11例。入組病人移植前均進(jìn)行了口腔檢查，前期均無口腔問題。實(shí)驗(yàn)組（1）、實(shí)驗(yàn)組（2）及對(duì)照組病人在年齡、性別、疾病類型、移植類型及移植方案等方面差異均無顯著意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 移植預(yù)處理方案 所有入組病人均采用BUCY（主要由阿糖胞苷、白消安、環(huán)磷酰胺組成）為基本預(yù)處理方案。該方案為國(guó)內(nèi)外移植病人進(jìn)行預(yù)處理的基本方案。該方案所包含的化療藥物均為活性代謝物，具有較短的藥物半衰期，且研究顯示該藥物對(duì)口腔黏膜有損傷作用［5－6］。

1.2.2 不同干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組采用冰塊（2.0cm×1.5cm×1.5cm）口腔冷療法，其中實(shí)驗(yàn)（1）組患者在預(yù)處理用每種化療藥物輸注一開始含冰塊，實(shí)驗(yàn)（2）組患者在預(yù)處理期間每種化療藥物輸注一半時(shí)開始含冰塊。對(duì)照組患者在預(yù)處理期間按移植病人護(hù)理常規(guī)漱口。

1.2.3 觀察方法 根據(jù)BUCY移植方案，所有觀察者均經(jīng)過我院口腔科醫(yī)生培訓(xùn)。觀察者從患者預(yù)處理第一天開始觀察移植病人口腔情況直至移植后15d。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察者采用NCI（National Cancer Institute）、WHO 口 腔 黏 膜 炎 評(píng) 估 表［6－7］：WTO 及 NTC黏膜炎評(píng)分分級(jí)［6－7］：0級(jí)，沒有黏膜炎，口腔無不適感；1級(jí)：輕度水腫、疼痛、沒有潰瘍；2級(jí)：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，可以進(jìn)食較硬的食物，咽部有梗阻感；3級(jí)：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，進(jìn)食困難，咽部梗阻感明顯，進(jìn)食流質(zhì)需要TPN或補(bǔ)液支持；4級(jí)：嚴(yán)重潰瘍，無法進(jìn)食水和食物，需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或管飼。從預(yù)處理第一天開始觀察直至研究結(jié)束。病人采用每日患者自評(píng)問卷調(diào)查。該問卷根據(jù)PJ.Stiff等［8］設(shè)計(jì)的Oral Mucositis Daily Questionnaire（OMDQ）改編，經(jīng)專家審閱提供建議修改后使用，并經(jīng)過前期臨床信效度檢測(cè)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用行×列表方差分析、卡方檢驗(yàn)、非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 移植期間患者口腔黏膜炎發(fā)生部位情況分析顯示：口腔潰瘍易發(fā)生在頰部，發(fā)生率為43.9%；舌，發(fā)生率為27.57%（其中舌面為1.97%、舌下為19.7%、舌緣為5.9%）；嘴唇，發(fā)生率為15.7%等非角膜部位。此結(jié)果與研究者報(bào)到一致［9－10］。

2.2 三組移植期間口腔黏膜炎發(fā)生情況（表1，2）運(yùn)用 Kruskal－WallisH檢 驗(yàn)，（χ2＝1.520，P＝0.068）結(jié)果示三組之間無明顯差異。

表1 不同口腔護(hù)理方法干預(yù)后患者口腔黏膜炎發(fā)生情況 （n）

2.3 三級(jí)以上重度口腔黏膜炎發(fā)生情況（表2）

表2 3級(jí)以上重度口腔黏膜炎發(fā)生情況 （n）

結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)（1）組與對(duì)照組兩兩相比，P＞0.05；實(shí)驗(yàn)（2）組與對(duì)照組兩兩相比，P＜0.05，短程冷療對(duì)預(yù)防重度口腔黏膜炎的發(fā)生有一定作用。

3 討論

3.1 口腔黏膜炎發(fā)生機(jī)理 口腔黏膜炎一般發(fā)生在化療后7～10d，14～21d后恢復(fù)，其中，化療后7d是嚴(yán)重黏膜炎最容易發(fā)生的時(shí)期［1］。對(duì)于放化療引起的口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制目前仍在探索中。多數(shù)研究者，認(rèn)為口腔黏膜炎的發(fā)生是由直接或間接的放化療毒性反應(yīng)引起［11］。本研究顯示，常規(guī)漱口與局部冷療兩者對(duì)于預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生并未有明顯的差異。稀釋局部藥物濃度，加快局部藥物代謝速度依舊是預(yù)防口腔黏膜炎發(fā)生的主要方法。實(shí)驗(yàn)（1）組出現(xiàn)在移植后第8天，實(shí)驗(yàn)（2）組出現(xiàn)在移植后第10天，此趨勢(shì)顯示局部冷療可延遲口腔黏膜炎發(fā)生。

3.2 局部冷療預(yù)防口腔黏膜炎的機(jī)制及效果分析

局部冷療的機(jī)理為：口腔溫度下降時(shí)，末稍血管收縮，血流速度減慢，降低了口腔黏膜局部藥物分布的濃度，減弱了藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用；溫度降低，細(xì)胞代謝率、細(xì)胞耗氧量也同時(shí)降低，中和了一部分因藥物的毒性作用引起的細(xì)胞代謝障礙，從而使黏膜細(xì)胞得到保護(hù)［4，12］。然而長(zhǎng)時(shí)間局部冷療，將帶來如口麻、寒戰(zhàn)、頭痛、腹瀉等的不良刺激［13］，往往加重患者的不適感甚至對(duì)患者造成治療的負(fù)面影響。本研究顯示，在3級(jí)以上重度黏膜炎發(fā)生方面，長(zhǎng)時(shí)間冷療（即實(shí)驗(yàn)（1）組）與對(duì)照組之間無明顯差異（χ2＝3.080，P＝0.079＞0.05），而實(shí)驗(yàn)（2）組與對(duì)照組兩組之間差異有顯著意義（χ2＝5.423，P＝0.020＜0.05）。由此，不難推斷，冷療對(duì)于預(yù)防重度口腔黏膜炎有積極作用。然而長(zhǎng)時(shí)間的冷療可能帶給患者較明顯的不適感，及可能對(duì)局部黏膜有損傷作用，本研究中患者最長(zhǎng)含化冰時(shí)間為4h，患者有明顯口腔局部疼痛和麻木等不適感。因此，在臨床上對(duì)大劑量放、化療以及移植預(yù)處理方案進(jìn)行時(shí)，行冷療干預(yù)時(shí)需關(guān)注冷療時(shí)間，同時(shí)還應(yīng)對(duì)冷療時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步研究，以找到更為有效、安全的冷療干預(yù)方法。

3.3 不同口腔護(hù)理方法對(duì)移植患者生活質(zhì)量的影響 本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在預(yù)處理期間嘔吐次數(shù)以及惡心程度較對(duì)照組有明顯的減少和改善。實(shí)驗(yàn)組在預(yù)處理期間使用全腸外營(yíng)養(yǎng)的例數(shù)（40%）明顯少于對(duì)照組（75%）。研究過程中，移植后期實(shí)驗(yàn)組患者往往更主動(dòng)進(jìn)行漱口，要求護(hù)理人員給予冰塊含化以緩解其口腔干燥感，發(fā)膩等不適感。局部冷療減少了口腔黏膜局部充血程度，促進(jìn)了患者的食欲，從一定程度上提升了患者移植期的生活質(zhì)量。

綜上所述，保持口腔清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防HSCT患者發(fā)生口腔黏膜炎的重要手段。長(zhǎng)時(shí)間口腔冷療并不能減少口腔黏膜炎的發(fā)生，而短時(shí)使用口腔冷療對(duì)預(yù)防以BUCY為基本預(yù)處理方案的病人有較為顯著的效果。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)局部運(yùn)用冷療對(duì)于提高HSCT患者移植期間舒適度有一定意義。本研究雖然較為完整的對(duì)HSCT患者口腔黏膜變化進(jìn)行了跟蹤評(píng)估，但由于本研究所觀察研究的樣本例數(shù)較少，結(jié)果不可避免出現(xiàn)偏差，且本研究對(duì)局部冷療的最佳時(shí)機(jī)以及冷療時(shí)間的探討尚處于初步階段，還需在日后的研究中進(jìn)一步完善和探索。

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